Что это
Ротаторная манжета — четыре мышцы, которые обнимают головку плечевой кости и не дают ей уехать из суставной впадины лопатки. Надостная — самая занятая из четвёрки: она проходит прямо над головкой плеча и поднимает руку в сторону и вверх, то есть без дела почти не сидит. Если нагрузки больше, чем сухожилие успевает переварить, оно изнашивается (тендинопатия): коллагеновые волокна теряют порядок, сухожилие болит и хуже держит нагрузку1. Если продолжать в том же духе, оно начинает надрываться — пока не насквозь, а частично. Боль от манжеты обзоры называют самой частой причиной боли в плече вообще2, так что компания у вас большая.
Плечевой и акромиально-ключичный суставы, связки лопатки (левая сторона). «Анатомия Грея», 1918, общественное достояние.Открыть в Wikimedia CommonsСхематичная иллюстрация, сгенерирована нейросетью; анатомия упрощенаКак часто в паделе
В систематическом обзоре травм падела плечо заняло третье место после локтя и колена3. В португальском национальном опросе на плечо пришлось 10,5% травм4. Если смотреть только на верх тела, плечо делит первое место с локтем: так было у 950 любителей, где самым частым типом травм оказались сухожильные5, и у 227 паделисток, где на сухожилия пришлось 44,1–48,3% травм, в основном в локте и плече6.
Сам диагноз в абстрактах почти не называют. Прямая цифра есть только в одной испанской работе из систематического обзора: среди 478 игроков тендинит ротаторной манжеты составил 7,4% всех диагнозов3. Все эти данные — ретроспективные анкеты, так что цифры ориентировочные.
Механизм и удары
Как именно повреждается манжета у паделистов, по числу травм никто не считал. Есть только небольшие биомеханические работы:
- В кинематическом исследовании ударов у профессионалов и любителей опыт игрока влиял на вращение плеча и наклон лопатки, а мужчины играли с лёта с большей наружной ротацией плеча. Авторы считают, что большая амплитуда в ударах над головой может повышать риск повреждения верхней губы, импинджмента и потери внутренней ротации плеча, а правильная техника помогает удерживать головку плеча на месте7. Травмы в этой работе не считали, так что это гипотеза
- У паделистов, у которых раньше была тендинопатия плеча, движения были менее плавными, бицепс работал слишком активно, а трапециевидная мышца — слабо. Подостная мышца (одна из мышц манжеты) при вращении включалась хуже8. Это пилотная работа, и она не говорит, что было раньше: нарушения или травма
- У паделисток единственным значимым предиктором травм верха тела оказалась форма ракетки: с круглой травмы были вероятнее (отношение шансов 1,43)6
По логике нагрузки манжете больше всего достаётся в ударах, где рука над головой:
- Смэш, особенно в прыжке и в большом объёме
- Бандеха и вибора: удар над головой с вращением, часто с позднего, неудобного положения
- Удар с лёта по высокому мячу у сетки
- Резкий рост игрового времени без восстановления
Симптомы
- Боль в плече, чаще спереди и сбоку, когда поднимаешь руку в сторону и над головой
- Боль в движениях над головой, при удержании веса над головой, в висе
- Ночью трудно лежать на этом плече: оно напоминает о себе
- Слабость, когда поднимаешь руку вбок и вверх
- Хроническая боль, которая уходит и возвращается после тренировок
Когда сразу к врачу
- Боль в плече, шее или челюсти вместе с давлением в груди, одышкой, холодным потом — сразу скорая (103 или 112): это может быть сердце, а не плечо
- Боль в плече с температурой, отёком, покраснением или горячей кожей над суставом — в тот же день в травмпункт или приёмное отделение: нужно исключить инфекцию сустава
В ближайшие дни к врачу, при внезапной сильной боли — в травмпункт:
- Резкая боль и хруст или «щелчок» в плече во время подъёма веса, после чего рука не поднимается или резко ослабла: так может проявляться острый полный разрыв манжеты. Показаться ортопеду нужно в ближайшие дни: по метаанализу, при раннем шве повторные разрывы были реже, чем при отложенном (отношение рисков 0,60)9
- Заметная слабость: не получается поднять руку или удержать её на весу
- Плечо вывихнулось или есть ощущение, что оно «выскакивает»
- Онемение, покалывание или слабость в руке и кисти
- Боль в плече не проходит и мешает по ночам или в повседневной жизни, хотя тренировки уже сокращены
- Боль появилась без связи с нагрузкой
Первые шаги
- Убрать движения, которые болят, в первую очередь работу над головой. Терпеть боль на тренировке не нужно
- Не прятать руку в косынку: обычные бытовые движения в пределах комфорта оставить. Руководство по субакромиальной боли не советует строгую иммобилизацию10, а общий принцип при травмах мягких тканей — щадить, но не выключать совсем11
- Не глушить боль таблетками, чтобы доделать тренировку: боль — сигнал о нагрузке, а не помеха
- Если боль держится, хотя работу над головой уже убрали, — записаться к врачу, а не ждать, что плечо «расходится» само
К какому врачу
Плечо в плановом порядке ведёт травматолог-ортопед. Подойдёт и спортивный врач: ему не придётся объяснять, зачем вам снова работать рукой над головой. Идти стоит, если боль не проходит после того, как нагрузку снизили, мешает спать или возвращается после каждой тренировки.
Дальше основную работу делает реабилитолог — врач ЛФК или физический терапевт: рекомендации ставят на первое место активные методы, прежде всего программу упражнений12. Хирург, который занимается плечом, нужен, если упражнения не помогают или есть подозрение на полный разрыв; когда к нему направлять, рекомендации расходятся12.
Диагностика
Обычно хватает расспроса и осмотра. Врач смотрит, какие движения болят, проверяет силу при подъёме и разворотах руки и исключает шею и другие причины боли.
- Отдельные клинические тесты плеча по метаанализу точны ограниченно: ни один не оказался явно лучше остальных, поэтому врач смотрит на их сочетание13
- МРТ на раннем этапе боли в плече, как правило, не рекомендуют: так сказано в обзоре 26 клинических руководств14. Снимки назначает врач, если они что-то поменяют в лечении; подходы к ним в рекомендациях различаются12
- Если снимок нужен, УЗИ и МРТ находят полнослойные разрывы манжеты примерно одинаково хорошо, а вот частичные надрывы оба метода могут пропустить15. Так что «на УЗИ чисто» — ещё не пропуск обратно к работе над головой: снимок оценивают вместе с осмотром
Лечение
Тендинопатию и частичные надрывы обычно лечат без операции: клиническое руководство JOSPT целиком посвящено нехирургическому лечению и реабилитации при тендинопатии и частичных разрывах манжеты16.
- Основа лечения по рекомендациям — активные методы, прежде всего программа упражнений12. Обезболивающие и противовоспалительные препараты, уколы кортикостероидов названы вариантами, которые можно рассмотреть, — только по совету врача
- Какие упражнения лучше, однозначно не ясно. В сетевом метаанализе концентрическая силовая работа лучше других улучшала и функцию плеча, и боль; по боли остальные виды упражнений в основном друг от друга значимо не отличались2. Другой метаанализ с низкой достоверностью данных не нашёл явного победителя17. Программу подбирает врач или реабилитолог
- Операции описаны в основном при полных разрывах, и даже там она нужна не всегда. По Кокрейновскому обзору, при небольших разрывах надостной мышцы от износа шов, возможно, почти не улучшает боль и функцию по сравнению с упражнениями. Авторы оговаривают, что выводы могут не относиться к травматическим разрывам и молодым людям18
- При остром травматическом разрыве всё иначе: ранний шов связан с меньшим числом повторных разрывов9. В целом выбор зависит от того, частичный разрыв или полный, травматический или от износа, и от того, помогает ли реабилитация
Сроки возврата
Точных сроков возврата к нагрузке после лечения тендинопатии манжеты без операции в найденных работах нет. Ближайший ориентир — субакромиальная боль, близкая родственница тендинопатии: в рандомизированном исследовании программа специфических упражнений длилась 12 недель19. Это длина курса, а не дата возврата к полной нагрузке.
После операции дорога длиннее:
- По метаанализу 25 исследований после шва манжеты в спорт вернулись 84,7% прооперированных, на прежний уровень — 65,9%, через 4–17 месяцев20
- После шва именно частичных разрывов в серии из 72 человек в спорт вернулись 87%, к соревнованиям — в среднем через 5,6 месяца после операции21
Когда паделисты возвращаются на корт после лечения тендинопатии манжеты без операции, никто не считал. Ориентиры по заживлению в целом — в разделе выше.
Есть одна серия после операции, и она про полный разрыв, а не про тендинопатию. 38 игроков в теннис и падел после артроскопического шва полнослойного разрыва надостной мышцы, средний возраст 58 лет, почти все любители, большинство играли в теннис. В спорт вернулись 85%, 69% — на прежний уровень и 10% — даже выше, а наблюдали их не меньше двух лет22. Через сколько месяцев они вернулись, в абстракте не сказано, группы сравнения не было.
Срок задаёт не календарь, а плечо. Когда возвращать удары над головой, решает врач или реабилитолог по боли, силе и тому, как сустав держит нагрузку.
Как адаптировать тренировки
Только после осмотра врача и по согласованию с ним или с реабилитологом:
- Вместо смэшаЛучше: мяч над головой пропускать партнёру или отвечать лобом
- Вместо бандехи и виборыЛучше: пропускать мяч к заднему стеклу и играть его после отскока на уровне пояса, если это не больно
- Вместо игры у сетки, где высокие мячи с лёта неизбежныЛучше: игра с задней линии, удары ниже уровня плеча
- Вместо полного матчаЛучше: накидка с тренером без мячей над головой
- ОФП без боли: ноги, корпус, кардио. Упражнения для манжеты и лопатки — по программе реабилитолога
Профилактика
- Укреплять мышцы манжеты и лопатки: в оверхед-видах спорта слабость вращателей плеча и нарушение движения лопатки связаны с риском травм плеча, а профилактическая программа — с меньшим риском23
Проспективных исследований профилактики травм плеча в паделе нет. Что подсказывают небольшие работы:
- Ставить технику ударов над головой с тренером: по кинематическому исследованию правильное выполнение удара помогает стабилизировать головку плеча7
- Авторы работы с электромиографией делают ставку на преабилитацию — заранее тренировать мышцы плеча, пока ничего не болит8
- Ракетку подбирать с тренером: форма ракетки связана с травмами верха тела6, хотя доказательств, что её смена защищает плечо, нет
- Дозировать число смэшей и игр в неделю, особенно после перерыва