Что это
Ротаторная манжета — четыре мышцы, которые обнимают головку плечевой кости и не дают ей уехать из суставной впадины лопатки. Надостная — самая занятая из четвёрки: она проходит прямо над головкой плеча и поднимает руку в сторону и вверх, то есть без дела почти не сидит. Если нагрузки больше, чем сухожилие успевает переварить, оно изнашивается (тендинопатия): коллагеновые волокна теряют порядок, сухожилие болит и хуже держит нагрузку1. Если продолжать в том же духе, оно начинает надрываться — пока не насквозь, а частично. Боль от манжеты обзоры называют самой частой причиной боли в плече вообще2, так что компания у вас большая.
Плечевой и акромиально-ключичный суставы, связки лопатки (левая сторона). «Анатомия Грея», 1918, общественное достояние.Открыть в Wikimedia CommonsСхематичная иллюстрация, сгенерирована нейросетью; анатомия упрощенаКак часто в кроссфите
Плечо — чемпион кроссфита по травмам: 26% всех травм в высокоинтенсивном функциональном тренинге по метаанализу 28 исследований3, 26% по систематическому обзору 25 работ о кроссфите4 и 25% по обзору ортопедических травм5. Сколько из этого приходится именно на надостную мышцу, эти работы не говорят.
Прямая цифра есть в небольшом исследовании: у 51 кроссфитера с хронической болью в плече на МРТ чаще всего находили частичные повреждения надостной — у 25 человек, то есть у 49%6. Но это люди, которые уже пришли с больным плечом, а не все, кто ходит в зал. Серьёзных исследований по теме нет: в основном описания случаев и небольшие серии7.
Механизм и движения
Как именно ломается надостная, в абстрактах не расписано. Обзоры винят в травмах кроссфита технику и обострение старых болячек, а в факторы риска записывают прежние травмы, отсутствие тренера рядом, опыт в кроссфите и участие в соревнованиях4, 5. Авторы серии об операциях на манжете у кроссфитеров замечают, что плечевой пояс работает почти в каждой базовой программе8, но связь повреждений с конкретными движениями или объёмом они не изучали. Если рассуждать по логике нагрузки, больше всего манжете, видимо, достаётся там, где рука над головой:
- Жим и швунг над головой, трастеры, wall balls
- Рывок и толчок: фиксация штанги над головой
- Подтягивания с киппингом и мышечные выходы, особенно на уставших плечах в конце комплекса
- Отжимания в стойке на руках
- Отжимания на брусьях и кольцах
- Много всего перечисленного без нормального восстановления
Симптомы
- Боль в плече, чаще спереди и сбоку, когда поднимаешь руку в сторону и над головой
- Боль в движениях над головой, при удержании веса над головой, в висе
- Ночью трудно лежать на этом плече: оно напоминает о себе
- Слабость, когда поднимаешь руку вбок и вверх
- Хроническая боль, которая уходит и возвращается после тренировок
Когда сразу к врачу
- Боль в плече, шее или челюсти вместе с давлением в груди, одышкой, холодным потом — сразу скорая (103 или 112): это может быть сердце, а не плечо
- Боль в плече с температурой, отёком, покраснением или горячей кожей над суставом — в тот же день в травмпункт или приёмное отделение: нужно исключить инфекцию сустава
В ближайшие дни к врачу, при внезапной сильной боли — в травмпункт:
- Резкая боль и хруст или «щелчок» в плече во время подъёма веса, после чего рука не поднимается или резко ослабла: так может проявляться острый полный разрыв манжеты. Показаться ортопеду нужно в ближайшие дни: по метаанализу, при раннем шве повторные разрывы были реже, чем при отложенном (отношение рисков 0,60)9
- Заметная слабость: не получается поднять руку или удержать её на весу
- Плечо вывихнулось или есть ощущение, что оно «выскакивает»
- Онемение, покалывание или слабость в руке и кисти
- Боль в плече не проходит и мешает по ночам или в повседневной жизни, хотя тренировки уже сокращены
- Боль появилась без связи с нагрузкой
Первые шаги
- Убрать движения, которые болят, в первую очередь работу над головой. Терпеть боль на тренировке не нужно
- Не прятать руку в косынку: обычные бытовые движения в пределах комфорта оставить. Руководство по субакромиальной боли не советует строгую иммобилизацию10, а общий принцип при травмах мягких тканей — щадить, но не выключать совсем11
- Не глушить боль таблетками, чтобы доделать тренировку: боль — сигнал о нагрузке, а не помеха
- Если боль держится, хотя работу над головой уже убрали, — записаться к врачу, а не ждать, что плечо «расходится» само
К какому врачу
Плечо в плановом порядке ведёт травматолог-ортопед. Подойдёт и спортивный врач: ему не придётся объяснять, зачем вам снова работать рукой над головой. Идти стоит, если боль не проходит после того, как нагрузку снизили, мешает спать или возвращается после каждой тренировки.
Дальше основную работу делает реабилитолог — врач ЛФК или физический терапевт: рекомендации ставят на первое место активные методы, прежде всего программу упражнений12. Хирург, который занимается плечом, нужен, если упражнения не помогают или есть подозрение на полный разрыв; когда к нему направлять, рекомендации расходятся12.
Диагностика
Обычно хватает расспроса и осмотра. Врач смотрит, какие движения болят, проверяет силу при подъёме и разворотах руки и исключает шею и другие причины боли.
- Отдельные клинические тесты плеча по метаанализу точны ограниченно: ни один не оказался явно лучше остальных, поэтому врач смотрит на их сочетание13
- МРТ на раннем этапе боли в плече, как правило, не рекомендуют: так сказано в обзоре 26 клинических руководств14. Снимки назначает врач, если они что-то поменяют в лечении; подходы к ним в рекомендациях различаются12
- Если снимок нужен, УЗИ и МРТ находят полнослойные разрывы манжеты примерно одинаково хорошо, а вот частичные надрывы оба метода могут пропустить15. Так что «на УЗИ чисто» — ещё не пропуск обратно к работе над головой: снимок оценивают вместе с осмотром
Лечение
Тендинопатию и частичные надрывы обычно лечат без операции: клиническое руководство JOSPT целиком посвящено нехирургическому лечению и реабилитации при тендинопатии и частичных разрывах манжеты16.
- Основа лечения по рекомендациям — активные методы, прежде всего программа упражнений12. Обезболивающие и противовоспалительные препараты, уколы кортикостероидов названы вариантами, которые можно рассмотреть, — только по совету врача
- Какие упражнения лучше, однозначно не ясно. В сетевом метаанализе концентрическая силовая работа лучше других улучшала и функцию плеча, и боль; по боли остальные виды упражнений в основном друг от друга значимо не отличались2. Другой метаанализ с низкой достоверностью данных не нашёл явного победителя17. Программу подбирает врач или реабилитолог
- Операции описаны в основном при полных разрывах, и даже там она нужна не всегда. По Кокрейновскому обзору, при небольших разрывах надостной мышцы от износа шов, возможно, почти не улучшает боль и функцию по сравнению с упражнениями. Авторы оговаривают, что выводы могут не относиться к травматическим разрывам и молодым людям18
- При остром травматическом разрыве всё иначе: ранний шов связан с меньшим числом повторных разрывов9. В целом выбор зависит от того, частичный разрыв или полный, травматический или от износа, и от того, помогает ли реабилитация
Сроки возврата
Точных сроков возврата к нагрузке после лечения тендинопатии манжеты без операции в найденных работах нет. Ближайший ориентир — субакромиальная боль, близкая родственница тендинопатии: в рандомизированном исследовании программа специфических упражнений длилась 12 недель19. Это длина курса, а не дата возврата к полной нагрузке.
После операции дорога длиннее:
- По метаанализу 25 исследований после шва манжеты в спорт вернулись 84,7% прооперированных, на прежний уровень — 65,9%, через 4–17 месяцев20
- После шва именно частичных разрывов в серии из 72 человек в спорт вернулись 87%, к соревнованиям — в среднем через 5,6 месяца после операции21
Когда кроссфитеры возвращаются к тренировкам после консервативного лечения тендинопатии манжеты, никто не считал. Данные по кроссфиту есть только после операции. В небольшой серии кроссфитеров после артроскопического шва манжеты все 22 вернулись к интенсивным тренировкам, в среднем через 8,7 месяца8. Во второй серии, где полнослойный разрыв сочетался с повреждением суставной губы, а средний возраст был 43 года, к 24 месяцам все 19 вернулись к интенсивным тренировкам и 17 — к соревнованиям22. Группы сравнения в этих работах не было.
Срок задаёт не календарь, а плечо: когда возвращать работу над головой, решает врач или реабилитолог по боли, силе и тому, как сустав держит нагрузку. Возвращение к функции и спорту руководство JOSPT разбирает отдельно16.
Как адаптировать тренировки
Только после осмотра врача и по согласованию с ним или с реабилитологом:
- Вместо жима, швунга и трастеров над головойЛучше: жим гантели лёжа или со скамьи под небольшим углом до безболезненной амплитуды
- Вместо рывка и фиксации штанги над головойЛучше: тяги рывковым хватом с пола до колен
- Вместо подтягиваний с киппингом и мышечных выходовЛучше: тяга гантели в наклоне, тяга резины к лицу, гребля без боли
- Вместо отжиманий в стойке на рукахЛучше: отжимания от пола или от опоры, если они не болят
- Вместо отжиманий на брусьях и кольцахЛучше: отжимания от пола с руками ближе к корпусу
- Вместо wall ballsЛучше: приседания с отягощением у груди: мяч подождёт
Профилактика
- Укреплять мышцы манжеты и лопатки: в оверхед-видах спорта слабость вращателей плеча и нарушение движения лопатки связаны с риском травм плеча, а профилактическая программа — с меньшим риском23
Данных о профилактике тендинопатии манжеты именно в кроссфите нет. Что разумно делать в зале:
- Ставить технику под присмотром тренера: обзоры связывают меньшее число травм с наблюдением тренера5
- Не тренироваться через боль в плече: героизм на последнем раунде плечо не оценит. И не давать старой травме обостряться
- Дозировать объём работы над головой и киппинга, особенно после перерыва и на усталости
- Снижать вес или темп, когда от усталости разваливается положение плеча
- Следить за подвижностью плеч и грудного отдела позвоночника и оставлять время на восстановление между тяжёлыми днями на плечо