Что это
Надколенник — та самая «чашечка» спереди колена. Сверху к нему крепится сухожилие четырёхглавой мышцы бедра, а от него вниз к большеберцовой кости идёт сухожилие надколенника. Пателлофеморальная боль — боль вокруг надколенника или под ним, там, где он скользит по бедренной кости. Тендинопатия надколенника — перегрузка самого сухожилия, боль обычно ниже «чашечки». Эти двое часто путаются и могут приходить вместе, поэтому и разбираем их в одной статье.
Что именно предсказывает боль, изучено мало. В метаанализе факторов риска возраст, рост, вес, индекс массы тела и Q-угол будущую боль не предсказывали. Слабость четырёхглавой мышцы была фактором риска у военных новобранцев1.
Как часто в паделе
Колено в паделе — одна из главных зон травм. В систематическом обзоре 8 исследований оно на втором месте после локтя2. В португальском национальном опросе на колено пришлось 12,5% травм3, в немецком у игроков, не выступающих на турнирах, колено было самой частой зоной — 19,6%4. У юных паделистов 15–20 лет колено тоже на первом месте, и почти все травмы за последнюю неделю, о которой их спрашивали, были перегрузочными: 49 из 555.
Сколько из этого — именно пателлофеморальная боль или тендинопатия надколенника, неизвестно: эти работы называют зону, а не диагноз. Уровень «часто» поставлен по колену в целом. Единственная прямая цифра — из полного текста обзора: в одной из испанских работ тендинит надколенника составил 5,6% всех диагнозов, растяжение связок колена — 3,3%2.
Механизм и удары
Исследования падела не разбирают, какие удары и движения перегружают переднюю поверхность колена. Ниже — ситуации, где колену достаётся по самой природе игры (по логике, а не по данным):
- Выпад к низкому мячу: колено глубоко согнуто и тормозит вес тела
- Резкие торможения и смена направления после рывка к мячу
- Приземление после смэша или удара над головой в прыжке
- Много игр подряд или резкий рост числа матчей в неделю, особенно после перерыва
- Колено уходит внутрь в выпаде или при приземлении, когда ноги уже устали
Симптомы
- Тупая боль спереди колена, вокруг или под надколенником
- Боль усиливается в приседе, при подъёме по лестнице, в прыжках, после долгого сидения — в кино или на работе
- При тендинопатии — болезненная точка на сухожилии ниже надколенника, боль в начале нагрузки и после неё
- Иногда хруст или ощущение «трения» в колене без острой боли
- Отёка и «заклинивания» обычно нет: если они есть, стоит искать другую причину
Когда сразу к врачу
К ортопеду или спортивному врачу — с любым из этих признаков:
- Резкая боль после травмы или падения, хлопок в колене
- Заметный отёк сустава или колено, которое «заклинивает» или подкашивается
- Невозможность разогнуть ногу или наступить на неё
- Боль ночью и в покое, которая не проходит
- Боль не уходит или нарастает, несмотря на снижение нагрузки
Колено горячее, красное, опухло, есть температура — в тот же день в приёмное отделение: так может проявляться инфекция сустава или сумки.
Первые шаги
- Снизить нагрузки, которые вызывают боль, и не терпеть её на тренировке; лежать на диване при этом не нужно
- Если боль не уходит, хотя нагрузку уже снизили, — показаться врачу или физиотерапевту
К какому врачу
Боль спереди колена в плановом порядке ведёт травматолог-ортопед или врач спортивной медицины: он исключает другие причины и ставит диагноз. Дальше основная работа — у физического терапевта или врача ЛФК, потому что лечат эти состояния прежде всего упражнениями. Записаться стоит, если боль держится, хотя нагрузку уже снизили, или мешает приседать и подниматься по лестнице. Тянуть не стоит: боль дольше 12 месяцев к началу лечения предсказывала худший результат через 5–8 лет6. Хирург нужен редко — когда при тендинопатии надколенника не помогли упражнения.
Диагностика
Диагноз ставят по расспросу и осмотру: где болит, что усиливает боль, как колено ведёт себя в приседе, на ступеньке, в прыжке.
- Одного решающего теста нет. В метаанализе изучили 25 клинических тестов на пателлофеморальную боль, и ни один не показал убедительной точности; ближе других к ней были тест наклона надколенника и боль в приседе7
- Врач смотрит и на то, что помогло боли появиться: силу мышц бедра, технику, нагрузки, ваши цели — от этого зависит лечение8
- При тендинопатии важна болезненная точка на сухожилии ниже надколенника. УЗИ может показать изменения сухожилия, но оно утолщается и у здоровых после тяжёлой тренировки9, так что снимок после жёсткой тренировки — ещё не диагноз
- Рентген или МРТ нужны, если картина нетипичная: была травма, есть отёк, колено заклинивает или подкашивается
Лечение
Лечат упражнениями, без операции.
- По руководству для пателлофеморальной боли, основа лечения — упражнения для колена, при необходимости и для бедра, вместе с объяснением, что происходит; дополнительно могут подбирать стельки, ручную терапию, переобучение движения или бега, тейпирование. Что именно добавить, решают по симптомам и причинам боли конкретного человека8
- При тендинопатии надколенника упражнения с нагрузкой на сухожилие остаются основой реабилитации. Метаанализ не показал, что какая-то схема нагрузки лучше остальных, а надёжность данных низкая10
- Операция при тендинопатии — запасной вариант. В рандомизированном исследовании у 35 пациентов (40 колен) операция за год не дала преимущества перед эксцентрическими упражнениями, и авторы советуют сначала 12 недель упражнений11
Сроки возврата
Сроков в привычном смысле у пателлофеморальной боли нет: это перегрузка, нагрузку не выключают, а дозируют и наращивают по боли.
Быстрой победы обещать нельзя. В наблюдении за участниками двух исследований больше половины ответивших (57%) через 5–8 лет оценивали восстановление как неудовлетворительное, хотя признаков артроза на снимках почти ни у кого не было6. При тендинопатии через год после лечения симптомы у части пациентов оставались и после операции, и после упражнений11.
Данных о сроках возврата в падел при пателлофеморальной боли и тендинопатии надколенника нет. Срок задают не недели, а колено: возвращать выпады, игру у сетки и прыжки стоит, когда они не усиливают боль ни во время игры, ни на следующий день. Решают врач и реабилитолог по осмотру и тестам.
Как адаптировать тренировки
Только по согласованию с врачом или реабилитологом, ориентир — боль, которая не нарастает:
- Вместо глубоких выпадов к низкому мячуЛучше: отдавать такие мячи партнёру или играть их с меньшим сгибанием колена, пока выпад болит
- Вместо смэша в прыжкеЛучше: удар над головой без прыжка или лоб
- Вместо полного матчаЛучше: технические упражнения с тренером на накидке, где мяч приходит на удобную высоту
- Вместо прыжков и челночного бега в разминкеЛучше: велотренажёр, если он не вызывает боли спереди колена
- Силовые упражнения на четырёхглавую мышцу бедра и мышцы таза — по программе реабилитолога, с весом и глубиной без нарастающей боли
Профилактика
- Укреплять мышцы бедра, прежде всего четырёхглавую: её слабость была фактором риска в одной из групп1
- Не отмахиваться от боли спереди колена на ранней стадии: упражнения под контролем специалиста — основа лечения8
Исследований профилактики боли в колене именно в паделе нет. Авторы немецкого опроса считают, что снизить число травм и перегрузок в паделе могут тренировки техники и мышечной силы4. У юных паделистов травмированные игроки хуже оценивали своё самочувствие, и авторы советуют следить за ним5. Принципы для корта:
- Наращивать число игр в неделю постепенно, особенно после перерыва
- Укреплять мышцы бедра вне корта
- Не терпеть боль спереди колена неделями: с ней стоит прийти к врачу, не дожидаясь, пока она станет постоянной