Что это
Надколенник — та самая «чашечка» спереди колена. Сверху к нему крепится сухожилие четырёхглавой мышцы бедра, а от него вниз к большеберцовой кости идёт сухожилие надколенника. Пателлофеморальная боль — боль вокруг надколенника или под ним, там, где он скользит по бедренной кости. Тендинопатия надколенника — перегрузка самого сухожилия, боль обычно ниже «чашечки». Эти двое часто путаются и могут приходить вместе, поэтому и разбираем их в одной статье.
Что именно предсказывает боль, изучено мало. В метаанализе факторов риска возраст, рост, вес, индекс массы тела и Q-угол будущую боль не предсказывали. Слабость четырёхглавой мышцы была фактором риска у военных новобранцев1.
Как часто в кроссфите
Отдельных данных о частоте именно пателлофеморальной боли или тендинопатии надколенника в кроссфите мы в PubMed не нашли. Есть цифры по колену в целом: 14% всех травм в HIFT по метаанализу 28 исследований2 и 18% по систематическому обзору 25 работ о кроссфите3. Сколько из этого — именно боль спереди колена, неизвестно.
Зато есть любопытное наблюдение о сухожилии: после интенсивной тренировки CrossFit у 34 здоровых участников сухожилие надколенника на УЗИ стало толще, в среднем на 0,47 мм4. Это острая реакция на нагрузку, а не диагноз: сухожилие тоже чувствует, что WOD был тяжёлый.
Механизм и движения
По обзору о приседаниях, нагрузка на сустав между надколенником и бедром особенно велика при сгибании колена на 60–90°; авторы связывают симптомы и с выходом колена за носок5. Но работы в обзоре разношёрстные и чаще измеряли нагрузку, а не боль. Так что полностью запрещать колену выходить вперёд не нужно: это обычное положение в глубоком приседе, а запрет просто перекладывает нагрузку на бедро и поясницу. С тендинопатией картина привычная для перегрузки: сухожилие не любит, когда нагрузку резко поднимают. В зале это выглядит так:
- Много повторений приседов, трастеров и wall balls, особенно когда ноги уже ватные
- Прыжки на тумбу и двойные прыжки через скакалку большими объёмами
- Бег и выпады после перерыва или при быстром наращивании объёма
- Резкое увеличение объёма и частоты тренировок — например, «с понедельника хожу каждый день»
- Колено уходит внутрь в нижней точке приседа
Какие факторы риска изучены в общей популяции, сказано в разделе «Что это»; данных по кроссфиту нет.
Симптомы
- Тупая боль спереди колена, вокруг или под надколенником
- Боль усиливается в приседе, при подъёме по лестнице, в прыжках, после долгого сидения — в кино или на работе
- При тендинопатии — болезненная точка на сухожилии ниже надколенника, боль в начале нагрузки и после неё
- Иногда хруст или ощущение «трения» в колене без острой боли
- Отёка и «заклинивания» обычно нет: если они есть, стоит искать другую причину
Когда сразу к врачу
К ортопеду или спортивному врачу — с любым из этих признаков:
- Резкая боль после травмы или падения, хлопок в колене
- Заметный отёк сустава или колено, которое «заклинивает» или подкашивается
- Невозможность разогнуть ногу или наступить на неё
- Боль ночью и в покое, которая не проходит
- Боль не уходит или нарастает, несмотря на снижение нагрузки
Колено горячее, красное, опухло, есть температура — в тот же день в приёмное отделение: так может проявляться инфекция сустава или сумки.
Первые шаги
- Снизить нагрузки, которые вызывают боль, и не терпеть её на тренировке; лежать на диване при этом не нужно
- Если боль не уходит, хотя нагрузку уже снизили, — показаться врачу или физиотерапевту
К какому врачу
Боль спереди колена в плановом порядке ведёт травматолог-ортопед или врач спортивной медицины: он исключает другие причины и ставит диагноз. Дальше основная работа — у физического терапевта или врача ЛФК, потому что лечат эти состояния прежде всего упражнениями. Записаться стоит, если боль держится, хотя нагрузку уже снизили, или мешает приседать и подниматься по лестнице. Тянуть не стоит: боль дольше 12 месяцев к началу лечения предсказывала худший результат через 5–8 лет6. Хирург нужен редко — когда при тендинопатии надколенника не помогли упражнения.
Диагностика
Диагноз ставят по расспросу и осмотру: где болит, что усиливает боль, как колено ведёт себя в приседе, на ступеньке, в прыжке.
- Одного решающего теста нет. В метаанализе изучили 25 клинических тестов на пателлофеморальную боль, и ни один не показал убедительной точности; ближе других к ней были тест наклона надколенника и боль в приседе7
- Врач смотрит и на то, что помогло боли появиться: силу мышц бедра, технику, нагрузки, ваши цели — от этого зависит лечение8
- При тендинопатии важна болезненная точка на сухожилии ниже надколенника. УЗИ может показать изменения сухожилия, но оно утолщается и у здоровых после тяжёлой тренировки4, так что снимок после жёсткой тренировки — ещё не диагноз
- Рентген или МРТ нужны, если картина нетипичная: была травма, есть отёк, колено заклинивает или подкашивается
Лечение
Лечат упражнениями, без операции.
- По руководству для пателлофеморальной боли, основа лечения — упражнения для колена, при необходимости и для бедра, вместе с объяснением, что происходит; дополнительно могут подбирать стельки, ручную терапию, переобучение движения или бега, тейпирование. Что именно добавить, решают по симптомам и причинам боли конкретного человека8
- При тендинопатии надколенника упражнения с нагрузкой на сухожилие остаются основой реабилитации. Метаанализ не показал, что какая-то схема нагрузки лучше остальных, а надёжность данных низкая9
- Операция при тендинопатии — запасной вариант. В рандомизированном исследовании у 35 пациентов (40 колен) операция за год не дала преимущества перед эксцентрическими упражнениями, и авторы советуют сначала 12 недель упражнений10
Сроки возврата
Сроков в привычном смысле у пателлофеморальной боли нет: это перегрузка, нагрузку не выключают, а дозируют и наращивают по боли.
Быстрой победы обещать нельзя. В наблюдении за участниками двух исследований больше половины ответивших (57%) через 5–8 лет оценивали восстановление как неудовлетворительное, хотя признаков артроза на снимках почти ни у кого не было6. При тендинопатии через год после лечения симптомы у части пациентов оставались и после операции, и после упражнений10.
Данных о сроках возврата в кроссфит нет. Срок задают не недели, а колено: возвращать прыжки и глубокие приседы стоит, когда они не усиливают боль ни во время тренировки, ни на следующий день. Решают врач и реабилитолог по осмотру и тестам.
Как адаптировать тренировки
Только по согласованию с врачом или реабилитологом, ориентир — боль, которая не нарастает:
- Вместо прыжков на тумбу и двойных прыжковЛучше: велотренажёр без боли, шаг на тумбу; гребля — если не вызывает боли спереди колена
- Вместо глубоких приседов и wall ballsЛучше: присед на бокс до безболезненной глубины. При обострении можно на время уменьшить глубину приседа и наклон голени вперёд
- Вместо бегаЛучше: плавание, велотренажёр; гребля — если не вызывает боли спереди колена
- Вместо выпадовЛучше: ягодичный мост, становая тяга на прямых ногах с умеренным весом
- Вместо трастеровЛучше: жим стоя и тяги без глубокого сгибания колена
- При тендинопатии надколенника в программу реабилитации часто входят изометрия и медленные силовые упражнения на четырёхглавую мышцу — объём и вес подбирает реабилитолог. Не самая зрелищная часть тренировки для соцсетей, зато рабочая
Профилактика
- Укреплять мышцы бедра, прежде всего четырёхглавую: её слабость была фактором риска в одной из групп1
- Не отмахиваться от боли спереди колена на ранней стадии: упражнения под контролем специалиста — основа лечения8
Данных о профилактике этих состояний в кроссфите нет. Исходя из обзоров и общих принципов, в зале:
- Наращивать объём приседов, прыжков и бега постепенно, особенно после перерыва: колено не читало ваш план на месяц
- Следить, чтобы колено не уходило внутрь в приседе
- Снижать вес или темп, когда от усталости ломается техника