Что это
Вокруг локтя крепятся сухожилия мышц предплечья, которые сгибают и разгибают кисть и пальцы. Если их постоянно перегружать, коллагеновые волокна в сухожилии теряют порядок, и оно начинает болеть: это и есть тендинопатия1. Чаще всего страдает наружная сторона локтя («теннисный локоть», латеральный эпикондилит), реже внутренняя («локоть гольфиста»). Названия пришли из тенниса и гольфа, но заработать такую травму можно и без них: хватит любой повторяющейся работы руками. Как именно развивается тендинопатия, до конца не понятно2. Наружный локтевой тендинит связывают с местом, где начинается короткий лучевой разгибатель запястья2. Растяжение связок локтя и разрыв сухожилия — другие травмы: они случаются от резкой нагрузки или падения на руку, а не от накопленной перегрузки, и здесь они упомянуты только как повод срочно показаться врачу.
Как часто в паделе
В паделе локоть — главная жертва. В единственном систематическом обзоре травм падела (8 исследований, 2022 участника) локоть оказался самой частой зоной, а травмы чаще всего были сухожильными или мышечными. Из конкретных диагнозов в разных работах чаще всего встречался «теннисный локоть», то есть латеральный эпикондилит — тендинопатия общего сухожилия разгибателей3. В исследованиях из этого обзора цифры такие: в испанском опросе 113 любителей «теннисный локоть» был у 74,4% тех, кто вообще травмировался, а в опросе 478 игроков эпикондилит составил 20,5% всех диагнозов и занял первое место3.
Опросы последних лет показывают то же самое:
- В португальском национальном опросе на локоть пришлось 18,0% травм, это первое место4
- У 127 итальянских любителей локоть дал 13,8% травм, уступив только голени и ахиллову сухожилию. Авторы пишут, что падел часто заканчивается тендинопатиями ахилла и локтя5
- В опросе 800 паделистов итальянской федерации из 36 травм верхней конечности 22 пришлись на локоть, большинство из них — эпикондилит6
Почти все данные здесь — про наружную сторону локтя. В общей статье описан и «локоть гольфиста» (боль с внутренней стороны), но отдельных цифр по нему у паделистов мы не нашли. Все эти работы — ретроспективные анкеты, так что цифры ориентировочные.
Механизм и удары
Почему локоть болит именно в паделе, напрямую никто не изучал. Авторы систематического обзора предлагают объяснения: после удара локоть постоянно работает в эксцентрическом режиме, то есть мышцы тормозят движение, когда игрок гасит скорость мяча, в игре много ударов над головой, а удар слева двумя руками, в отличие от тенниса, почти не встречается3. Это гипотезы, их не проверяли.
Что связано с травмами по опросам:
- Игроки, которые не играют ни в один другой ракеточный вид спорта, травмировали локоть значимо чаще7
- Круглая ракетка, вес ракетки от 356 до 375 г (или игрок его просто не знает) и 3,5–5 часов игры в неделю повышали вероятность травмы. Но это про травмы вообще, а не про локоть5
- В небольшом пилотном исследовании у паделистов с латеральной тендинопатией сила плеча, хват и работа мышц не отличались от здоровых игроков. Зато на больной стороне плечо хуже вращалось внутрь, а общее сухожилие разгибателей было толще. Авторы считают, что боль в локте связана со всей цепочкой «плечо — локоть», а не только с самим сухожилием8
Где нагрузка на сухожилие разгибателей, видимо, выше всего (по логике удара, а не по данным):
- Удар слева, особенно с поздним контактом и доработкой кистью
- Бандеха и вибора: удары над головой с резаным и боковым вращением, где кисть доворачивает ракетку
- Смэш и другие удары над головой в большом объёме
- Резкий рост игрового времени: турнир на выходных после месяца без корта
Симптомы
- Боль у наружного или внутреннего выступа локтя, иногда отдаёт в предплечье
- Боль при хвате, сжатии кисти, подъёме тяжестей, подтягивании
- Больно, если надавить на точку у костного выступа
- Хват слабеет и становится неуверенным
- Скованность после отдыха или по утрам
Когда сразу к врачу
В тот же день — в травмпункт или приёмное отделение:
- Локоть деформирован или быстро отекает после падения или удара
- Резкий хруст, после которого руку не согнуть и не разогнуть
- Температура вместе с покраснением, жаром и отёком локтя: может быть инфекция сустава или локтевой сумки
В ближайшие дни — к ортопеду:
- Хлопок или резкая боль на сгибе локтя при подъёме или удержании веса, затем синяк на сгибе и предплечье, бицепс «уехал» вверх к плечу, слабость при сгибании руки и развороте ладони вверх. Так проявляется разрыв дистального сухожилия бицепса: обычно у мужчин среднего возраста, когда мышца сокращается, а вес её растягивает9. Сухожилие обычно пришивают к кости; в обзоре спортсменов после операции к спорту вернулись 97,5%, а при остром разрыве — быстрее, чем при застарелом10. Подробнее — в статье о разрыве дистального сухожилия бицепса
- Боль не связана с нагрузкой, не стихает в покое и ночью
В ближайшие дни — к ортопеду или неврологу:
- Онемение, покалывание, слабость кисти или пальцев, особенно онемение безымянного пальца и мизинца: это признак раздражения локтевого нерва
- Боль в локте с болью в шее или отдачей в руку: среди причин боли в локте есть и защемление нерва, в том числе из шеи2
Первые шаги
Что можно сделать до приёма:
- На время убрать движения, которые усиливают боль: подтягивания, вис, тяжёлый хват
- Не терпеть боль «через силу» на тренировке и не возвращаться сразу к прежнему объёму
- Продолжать тренировать всё остальное: ноги и корпус никто не отменял
- Записаться к врачу или физиотерапевту, если боль держится
К какому врачу
Тендинопатию локтя ведёт травматолог-ортопед или спортивный врач; второй обычно лучше понимает, почему вопрос «когда мне снова на тренировку» для вас важнее, чем «когда пройдёт». Идти стоит, если боль держится, хотя нагрузку вы уже снизили, или мешает хвату в быту. Программу упражнений дальше подбирает и ведёт физический терапевт или реабилитолог. Если немеет, покалывает или слабеет кисть, нужен невролог: это уже вопрос нерва, а не сухожилия.
Диагностика
Обычно диагноз ставят по рассказу и осмотру: известные клинические тесты хорошо выявляют латеральный эпикондилит2.
- Тесты на осмотре: в тесте Козена врач просит разогнуть кисть против сопротивления и смотрит, появится ли боль у наружного выступа локтя. По систематическому обзору его чувствительность — 91%; разница силы хвата на 5–10% при согнутом и разогнутом локте тоже хорошо выявляет тендинопатию, но обе методики изучены мало11
- УЗИ и МРТ дают разную точность в зависимости от того, что ищут, поэтому их назначают с осторожностью — в основном когда нужно отличить тендинопатию от других причин боли11
- Врач исключает другие причины: защемление нерва, в том числе в шее, проблемы с костью и воспалительные заболевания суставов2. Так что не удивляйтесь, если на приёме спросят про шею, а не только про тренировки
Лечение
Лечат в основном упражнениями, а не процедурами, но чудес не ждите: по метаанализу 30 рандомизированных исследований с 2123 участниками упражнения работали лучше пассивных методов, хотя эффект небольшой, а уверенность в доказательствах низкая12. Упражнения с постепенно растущей нагрузкой — основа лечения тендинопатий, но какие методы лучше, данные расходятся1.
- По систематическому обзору, при латеральном эпикондилите лучше всего помогают мануальная терапия и эксцентрические силовые упражнения; программу должен подобрать специалист13
- В рандомизированном исследовании физиотерапия с мобилизацией локтя и упражнениями в первые 6 недель помогала лучше, чем выжидание, а к году результаты сравнялись14
- Операцию обсуждают, только когда долгое лечение без неё не помогло, и то без больших ожиданий: при сравнении разных операций заметного преимущества перед естественным течением болезни не видно2
Укол кортикостероида — не волшебная кнопка «завтра снова в строй». В рандомизированном исследовании при латеральном эпикондилите дольше 6 недель после укола через год восстанавливались реже, чем после плацебо, а боль возвращалась в несколько раз чаще15:
Через год после укола при латеральном эпикондилите
Восстановились или заметно лучше
Боль вернулась
В другом исследовании укол давал лучший результат через 6 недель, но потом у 47 из 65 человек с успехом всё вернулось14. Решение об инъекции принимает врач.
Сроки возврата
Сроки известны по исследованиям латерального эпикондилита в общей популяции, у людей с болью дольше 6 недель. В 90% случаев он проходит сам2, но не за неделю. В исследовании с плацебо-уколом полностью восстановились или заметно улучшились 85% к 26 неделям и 96% через год15. В другом исследовании через год успех отметило большинство участников и после физиотерапии, и после простого выжидания14. По внутренней стороне локтя («локоть гольфиста») таких данных мы не нашли.
Данных о сроках возврата именно в падел при латеральном эпикондилите нет. Ориентиры по заживлению в целом — в разделе выше: счёт идёт скорее на месяцы, чем на недели, и это нормальный ход событий. Срок задаёт не календарь, а локоть: возвращаться к ударам стоит, когда хват ракетки и удары по мячу не вызывают боли ни во время игры, ни на следующий день. Когда возвращаться к матчам, решает врач или реабилитолог по осмотру и тестам.
Как адаптировать тренировки
Только после осмотра врача и по согласованию с ним или с реабилитологом:
- Вместо смэшаЛучше: мяч над головой пропускать партнёру или отвечать лобом
- Вместо бандехи и виборы с вращениемЛучше: мяч над головой отдавать партнёру или пропускать к заднему стеклу и играть после отскока простым ударом без вращения, если это не больно
- Вместо мощного удара слева с доработкой кистьюЛучше: короткий спокойный удар слева в середину корта или накидка с тренером, где мяч приходит удобно
- Вместо полного матча и турнировЛучше: короткая игра без счёта, где можно остановиться в любой момент
- ОФП без боли: ноги, корпус, кардио на велотренажёре или беговой дорожке. Упражнения для предплечья и плеча — по программе реабилитолога
Критерий простой: удар не должен заметно усиливать боль в локте ни во время игры, ни на следующий день.
Профилактика
- Укреплять мышцы предплечья и плеча и постепенно приучать сухожилия к нагрузке. Звучит разумно, но прямых доказательств, что это предотвращает тендинопатию локтя, нет
- Не продолжать тренировку через нарастающую боль у локтя: эпикондилит любит возвращаться13
Проспективных исследований профилактики в паделе нет, есть только связи из опросов:
- В португальском опросе занятия с инструктором были связаны с тем, что игроки чаще разминаются и реже травмируют локоть4
- Авторы немецкого опроса советуют программы, которые улучшают технику ударов и силу мышц7
- Ракетку подбирать с тренером: форма и вес связаны с травмами вообще5, хотя доказательств, что смена ракетки защищает локоть, нет
- Наращивать число игр в неделю постепенно и не играть через нарастающую боль в локте