Что это
Поясницу держат мышцы-разгибатели, которые тянутся вдоль позвоночника, плюс связки и фасции. При растяжении часть мышечных волокон перегружается или надрывается — и спина начинает болеть. Доказать, что виновата именно мышца, обычно нельзя. Если конкретного виновника (диск, перелом, сдавленный нерв) так и не находят, говорят о неспецифической боли в пояснице. Это диагноз-описание: он значит, что серьёзных причин не нашли, а вовсе не что боль «придуманная» — спина у вас болит по-настоящему.
Эта статья — про боль, которая остаётся в пояснице. Если боль отдаёт в ногу ниже колена, вам в статью про грыжу поясничного диска.
Симптомы
- Тупая или ноющая боль в пояснице, чаще с одной стороны от позвоночника
- Боль усиливается при наклонах, разгибании, подъёме тяжестей и в некоторых положениях сидя
- Мышцы вдоль позвоночника напряжены и болят, если на них надавить
- Скованность, особенно утром или после долгого сидения
- Боль может отдавать в ягодицу и бедро, но обычно не уходит ниже колена и не сопровождается онемением или слабостью в ноге. Боль ниже колена с онемением — признак раздражения нервного корешка
Когда сразу к врачу
Сразу — в скорую (103 или 112) или приёмное отделение, это может быть синдром конского хвоста — сдавление нервов в нижней части позвоночного канала:
- Онемение в промежности, на ягодицах или внутренней поверхности бёдер («зона седла»)
- Задержка или недержание мочи или стула
- Слабость в обеих ногах или быстро нарастающая слабость в одной ноге
Сразу — в скорую или приёмное отделение:
- После тяжёлой тренировки мышцы спины всё сильнее болят, отекают и становятся твёрдыми, моча потемнела до цвета чая или колы, появилась слабость: так проявляется рабдомиолиз — распад мышц, опасный для почек
Сразу — в скорую (103 или 112):
- Боль после падения с высоты или после того, как на спину упал тяжёлый груз или придавил её, особенно с онемением, слабостью в ногах или сильной болью при движении. До приезда скорой не вставать и не «расхаживаться». После более лёгкого удара без этих признаков — в травмпункт
В тот же день — к врачу:
- Боль в спине вместе с температурой и ознобом, особенно при внутривенном употреблении наркотиков, недавней инфекции или сниженном иммунитете: среди признаков, которые повышали вероятность эпидурального абсцесса, были внутривенное употребление наркотиков и очаг инфекции в другом месте1
В ближайшие дни — к терапевту, неврологу или ортопеду:
- Боль в ноге ниже колена, онемение или слабость в ноге: это уже не простое растяжение
- Пожилой возраст, длительный приём кортикостероидов или остеопороз, особенно если боль появилась после небольшой травмы. По Кокрейновскому обзору, перелом позвонка помогают заподозрить пожилой возраст (в одном исследовании — старше 70 лет), травма и приём кортикостероидов, но большинство «красных флагов» по отдельности мало что говорят, а их сочетания полезнее2
- Боль вместе с раком сейчас или в прошлом либо с необъяснимым похуданием: подозрение на рак или рак в прошлом повышали вероятность опухоли позвоночника1
- Боль не стихает в покое и ночью или со временем не становится легче
Планово — к терапевту или ревматологу:
- У молодых боль началась постепенно, держится месяцами, по утрам спина долго скованна, а от движения становится легче, а в покое хуже: так может проявляться воспалительное заболевание позвоночника (спондилоартрит)
- У молодых атлетов, особенно в тяжёлой атлетике и гимнастике, держится боль при прогибе поясницы назад: врач может проверить, нет ли стрессового перелома дужки позвонка (спондилолиза)
Серьёзные причины боли в спине встречаются редко: в обзоре приёмных отделений их доля была невелика, а надёжность большинства «красных флагов» оценена недостаточно1. Поэтому врач оценивает совокупность признаков, а не один симптом.
Первые шаги
- Прекратить движения, которые резко усиливают боль: тяги, наклоны и скручивания с весом
- Не лежать подолгу: по Кокрейновскому обзору, при острой боли в пояснице совет оставаться активным даёт небольшое преимущество по боли и функции перед советом лежать в постели3. Спокойная ходьба и обычные бытовые дела в пределах терпимой боли обычно лучше, чем постельный режим
- Искать положения и движения, в которых боль стихает, и пока обходить те, где она усиливается
- Из немедикаментозных мер руководство Американской коллегии врачей первым называет поверхностное тепло4 — проще говоря, грелку
- Если боль не уменьшается или появляются признаки из раздела выше, показаться врачу
К какому врачу
Начинать стоит с терапевта или врача общей практики: он проверит, нет ли «красных флагов», и чаще всего сам ведёт неспецифическую боль дальше. Невролога или ортопеда подключают, если подозревают конкретную причину или боль отдаёт в ногу: по обзору клинических рекомендаций, к специалисту направляют при подозрении на специфическую патологию или корешковый синдром, а также если за 4 недели не стало лучше5. Возврат к тяжёлым подъёмам удобнее строить с реабилитологом или физическим терапевтом: он не только скажет, чего пока нельзя, но и найдёт, что уже можно, — а для спортсмена это половина лечения.
Диагностика
Неспецифическую боль в пояснице диагностируют вопросами и руками, а не аппаратом.
- Рекомендации предлагают расспрос и осмотр, чтобы не пропустить «красные флаги», неврологическую проверку, чтобы распознать корешковый синдром, и оценку психологических и социальных факторов5. При неврологической проверке врач смотрит чувствительность, силу и рефлексы в ногах
- Снимки — не по умолчанию: рекомендации советуют обследования, только если врач подозревает серьёзную причину, и отговаривают от рутинных снимков5. На МРТ у многих людей без всякой боли находят изменения дисков — об этом в статье про грыжу поясничного диска, так что снимок «на всякий случай» скорее добавит тревоги, чем ответов
- Снимки и анализы врач назначает, если есть признаки из раздела «Когда сразу к врачу» или боль ведёт себя необычно
Лечение
При острой боли рекомендации начинают с простого: объяснить, что прогноз хороший, посоветовать вернуться к обычной активности и не лежать в постели5.
- При острой и подострой боли руководство Американской коллегии врачей из немедикаментозных мер называет тепло, массаж, иглоукалывание и мануальную терапию4. Противовоспалительные или миорелаксанты — только по назначению врача
- При хронической боли на первом месте упражнения и программы реабилитации, а также йога, тай-чи, когнитивно-поведенческая терапия и другие методы4
- У спортсменов, по обзору 14 рандомизированных исследований, упражнения в целом уменьшали боль и улучшали функцию, но какой подход лучше и для кого — неясно. Операции и уколы в этих исследованиях не изучали6
- Конкретный план составляет врач, упражнения подбирает реабилитолог
Сроки заживления
Данных о сроках возврата в спорт мало: даже в обзоре 14 исследований лечения боли в спине у спортсменов ни одна работа с упражнениями не сообщила, когда атлеты вернулись в спорт6. Ближайший ориентир — обычные люди. По систематическому обзору 15 исследований острой боли в пояснице, за первый месяц боль и ограничения уменьшались в среднем на 58%, а 82% тех, кто не работал из-за боли, возвращались к работе. Дальше улучшение шло примерно до 3 месяцев. При этом у 73% боль в течение года хотя бы раз возвращалась7. Большинство людей с острой болью в пояснице поправляются со временем независимо от лечения4.
Профилактика
Есть данные о профилактике боли в пояснице в целом:
- По систематическому обзору и метаанализу рандомизированных исследований, упражнения вместе с обучением снижали риск эпизода боли в пояснице, а упражнения отдельно, по данным низкого и очень низкого качества, тоже могли его снижать. Обучение отдельно, поддерживающие пояса и стельки эффекта не давали8
- Округлять ли поясницу при подъёме — вопрос спорный: по систематическому обзору, сгибание поясницы при подъёме не оказалось фактором риска боли в пояснице, но данные низкого качества9