Что это
Голеностоп держат связки, и чаще всего достаётся наружным, особенно передней таранно-малоберцовой связке1. Растяжение — это когда такая связка перерастягивается или частично надрывается, обычно когда стопа резко подворачивается внутрь. Острое растяжение голеностопа — самая частая травма нижней конечности у спортсменов: на него приходится от 16 до 40% всех спортивных травм, особенно много их в баскетболе, американском футболе и футболе. И травма эта редко разовая: у многих после него остаются симптомы или травма повторяется1.
Симптомы
- Боль и отёк в области наружной лодыжки и по наружному краю стопы
- Гематома на наружной стороне голеностопа или стопы
- Больно наступать на ногу и поворачивать стопу внутрь
- Ощущение нестабильности, «голеностоп подворачивается» в следующие недели
- Скованность, движения в суставе ограничены
Когда сразу к врачу
- Не получается наступить на ногу или боль очень сильная
- Боль при нажатии на кость лодыжки или по краю стопы
- Заметная деформация голеностопа
- Онемение, побледнение или похолодание стопы
- Боль выше голеностопа, спереди между костями голени, и боль при повороте стопы наружу: так проявляется «высокое» растяжение — повреждение связок, соединяющих кости голени (синдесмоза), оно заживает дольше и иногда требует операции
- Боль снаружи голени ближе к колену после подворота: возможен перелом малоберцовой кости высоко у колена (перелом Мезоннёва), его легко пропустить, если смотреть только голеностоп
- Ощущение удара или хлопка сзади над пяткой, впадина на сухожилии, не получается встать на носок больной ноги: это может быть разрыв ахиллова сухожилия, к травматологу в тот же день
При деформации, невозможности наступить и онемении стопы — в травмпункт в тот же день.
Первые шаги
- Прекратить тренировку и не «расхаживать» ногу через боль: дохромать до конца тренировки — сомнительный подвиг
- Щадить ногу, но не лежать в полном покое: приподнимать её и использовать компрессию, чтобы уменьшить отёк2
- Холод может уменьшить боль, но пользы для заживления не доказано, и авторы PEACE & LOVE считают, что он может ему мешать. Противовоспалительных в первые дни лучше избегать: они могут замедлять заживление2. В руководстве по растяжению голеностопа сказано, что они уменьшают боль и отёк, но не лишены осложнений и могут подавлять естественное заживление3. Обезболивание — по совету врача
- Когда боль стихает — ранняя дозированная нагрузка и ходьба2
К какому врачу
Растяжение голеностопа ведёт травматолог-ортопед; если рядом есть врач спортивной медицины, спортсмену с ним обычно проще: он лучше понимает, зачем вам снова прыгать и бегать. Записаться стоит, даже если наступать уже можно, но отёк и боль не уменьшаются через несколько дней или голеностоп подворачивается снова и снова. Реабилитацию дальше ведёт врач ЛФК или физический терапевт: упражнения под присмотром специалиста руководство предпочитает пассивным процедурам3.
Диагностика
Главное — расспрос и осмотр, а не аппарат: снимки при растяжении голеностопа в большинстве случаев не нужны1.
- Нужен ли рентген, врач решает по правилам Оттавы: они хорошо исключают перелом и позволяют не делать лишний снимок4. Правила проверяют, болит ли при нажатии задний край или кончик наружной и внутренней лодыжки, основание пятой плюсневой кости на наружном краю стопы и ладьевидная кость на внутреннем, и может ли человек наступить на ногу. Прощупывает всё это специалист, а не товарищ по тренировкам
- Тяжесть повреждения связок надёжнее всего оценивает повторный осмотр через 4–5 дней после травмы, когда спадёт отёк3. Если врач просит прийти ещё раз — это не перестраховка, а нормальная практика
- Лишние снимки обзор острого растяжения у спортсменов прямо называет частой ошибкой1; другие обследования врач назначает, если подозревает перелом, повреждение синдесмоза или сухожилия
Лечение
Голеностоп лечат в основном движением: ранняя нагрузка, внешняя поддержка и упражнения. Диван здесь не союзник.
- Короткая иммобилизация может облегчить боль и отёк, но больше пользы дают тейп или брейс вместе с программой упражнений3. Ошибки, которых стоит избегать: полная разгрузка ноги и иммобилизация без показаний, откладывание функциональных движений, недостаточная реабилитация1
- Реабилитацию не бросать, даже когда уже не болит: упражнения и брейс рекомендованы с более высоким уровнем доказательности, чем другие методы1. В рекомендациях для лечения растяжения названы также холод, ранняя ходьба, функциональные поддержки и мануальная терапия5; конкретную схему выбирает врач
- Программа поэтапная, как хороший цикл: движения в суставе, растяжка, силовые, на равновесие и контроль, затем специфичные для спорта1
- Операция — только если добросовестное лечение упражнениями не помогло3. Кокрейновский обзор 20 исследований не нашёл достаточных доказательств, что операция при свежем разрыве лучше консервативного лечения, а после операции было больше скованности и осложнений и, по ограниченным данным, восстановление шло дольше6
Сроки заживления
Ориентир по срокам дают футболисты. По метаанализу 39 исследований они после растяжения наружных связок голеностопа возвращались к тренировкам в среднем через 19,9 дня7. При «высоком» растяжении (повреждении синдесмоза) профессиональные спортсмены в большинстве возвращались в спорт в течение 2 месяцев8.
Профилактика
По метаанализу 13 рандомизированных исследований с 1476 спортсменами нервно-мышечная тренировка была связана со снижением числа травм голеностопа на 55% по сравнению с отсутствием тренировки или обычной тренировкой. Авторы оговариваются, что нужны более крупные исследования9. Ещё два правила: