Что это
Голеностоп держат связки, и чаще всего достаётся наружным, особенно передней таранно-малоберцовой связке1. Растяжение — это когда такая связка перерастягивается или частично надрывается, обычно когда стопа резко подворачивается внутрь. Острое растяжение голеностопа — самая частая травма нижней конечности у спортсменов: на него приходится от 16 до 40% всех спортивных травм, особенно много их в баскетболе, американском футболе и футболе. И травма эта редко разовая: у многих после него остаются симптомы или травма повторяется1.
Как часто в паделе
В опросе 187 любителей падела в Саудовской Аравии растяжение голеностопа было у 14,97% игроков. У 75% пострадавших после него оставались функциональные ограничения, а у 42,86% растяжение повторялось2. Риск был выше у тех, кто играет год и дольше, и у тех, кто выходит на корт 2 раза в неделю и чаще2.
Другие работы считают не диагнозы, а зоны тела, но картина та же. В португальском национальном опросе голеностоп — вторая зона после локтя, 16,6% травм3. В Чили у 364 любителей голеностоп и стопа были самой частой зоной, и здесь травмы в 64,7% случаев начинались внезапно, а не исподволь4. В немецком опросе голень, голеностоп и стопа тоже на первом месте — 18% травм5.
Есть и прямые цифры по диагнозу. В систематическом обзоре падела в одной из испанских работ растяжение наружных связок голеностопа составило 7,8% всех диагнозов, а в трёх других работах на растяжение голеностопа пришлось от 7 до 9,8% травмированных игроков6. Почти все эти данные — ретроспективные анкеты, так что цифры ориентировочные.
Механизм и удары
В саудовском опросе 57,14% растяжений случились при приземлении2. Обзор литературы о паделе называет фактором риска травм высокую скорость действий и резкие смены направления7. Какие удары чаще всего заканчиваются подворотом, исследования не разбирают. Типичные ситуации (по логике, а не по данным):
- Приземление после смэша или удара над головой в прыжке, особенно на край стопы или с разворотом
- Рывок к мячу и резкое торможение со сменой направления, когда стопа остаётся на месте, а корпус уходит дальше
- Боковой шаг к мячу у стекла, когда стопа встаёт неровно
- Приземление на ногу партнёра или на мяч на корте
Симптомы
- Боль и отёк в области наружной лодыжки и по наружному краю стопы
- Гематома на наружной стороне голеностопа или стопы
- Больно наступать на ногу и поворачивать стопу внутрь
- Ощущение нестабильности, «голеностоп подворачивается» в следующие недели
- Скованность, движения в суставе ограничены
Когда сразу к врачу
- Не получается наступить на ногу или боль очень сильная
- Боль при нажатии на кость лодыжки или по краю стопы
- Заметная деформация голеностопа
- Онемение, побледнение или похолодание стопы
- Боль выше голеностопа, спереди между костями голени, и боль при повороте стопы наружу: так проявляется «высокое» растяжение — повреждение связок, соединяющих кости голени (синдесмоза), оно заживает дольше и иногда требует операции
- Боль снаружи голени ближе к колену после подворота: возможен перелом малоберцовой кости высоко у колена (перелом Мезоннёва), его легко пропустить, если смотреть только голеностоп
- Ощущение удара или хлопка сзади над пяткой, впадина на сухожилии, не получается встать на носок больной ноги: это может быть разрыв ахиллова сухожилия, к травматологу в тот же день
При деформации, невозможности наступить и онемении стопы — в травмпункт в тот же день.
Первые шаги
- Прекратить тренировку и не «расхаживать» ногу через боль: дохромать до конца тренировки — сомнительный подвиг
- Щадить ногу, но не лежать в полном покое: приподнимать её и использовать компрессию, чтобы уменьшить отёк8
- Холод может уменьшить боль, но пользы для заживления не доказано, и авторы PEACE & LOVE считают, что он может ему мешать. Противовоспалительных в первые дни лучше избегать: они могут замедлять заживление8. В руководстве по растяжению голеностопа сказано, что они уменьшают боль и отёк, но не лишены осложнений и могут подавлять естественное заживление9. Обезболивание — по совету врача
- Когда боль стихает — ранняя дозированная нагрузка и ходьба8
К какому врачу
Растяжение голеностопа ведёт травматолог-ортопед; если рядом есть врач спортивной медицины, спортсмену с ним обычно проще: он лучше понимает, зачем вам снова прыгать и бегать. Записаться стоит, даже если наступать уже можно, но отёк и боль не уменьшаются через несколько дней или голеностоп подворачивается снова и снова. Реабилитацию дальше ведёт врач ЛФК или физический терапевт: упражнения под присмотром специалиста руководство предпочитает пассивным процедурам9.
Диагностика
Главное — расспрос и осмотр, а не аппарат: снимки при растяжении голеностопа в большинстве случаев не нужны1.
- Нужен ли рентген, врач решает по правилам Оттавы: они хорошо исключают перелом и позволяют не делать лишний снимок10. Правила проверяют, болит ли при нажатии задний край или кончик наружной и внутренней лодыжки, основание пятой плюсневой кости на наружном краю стопы и ладьевидная кость на внутреннем, и может ли человек наступить на ногу. Прощупывает всё это специалист, а не товарищ по тренировкам
- Тяжесть повреждения связок надёжнее всего оценивает повторный осмотр через 4–5 дней после травмы, когда спадёт отёк9. Если врач просит прийти ещё раз — это не перестраховка, а нормальная практика
- Лишние снимки обзор острого растяжения у спортсменов прямо называет частой ошибкой1; другие обследования врач назначает, если подозревает перелом, повреждение синдесмоза или сухожилия
Лечение
Голеностоп лечат в основном движением: ранняя нагрузка, внешняя поддержка и упражнения. Диван здесь не союзник.
- Короткая иммобилизация может облегчить боль и отёк, но больше пользы дают тейп или брейс вместе с программой упражнений9. Ошибки, которых стоит избегать: полная разгрузка ноги и иммобилизация без показаний, откладывание функциональных движений, недостаточная реабилитация1
- Реабилитацию не бросать, даже когда уже не болит: упражнения и брейс рекомендованы с более высоким уровнем доказательности, чем другие методы1. В рекомендациях для лечения растяжения названы также холод, ранняя ходьба, функциональные поддержки и мануальная терапия11; конкретную схему выбирает врач
- Программа поэтапная, как хороший цикл: движения в суставе, растяжка, силовые, на равновесие и контроль, затем специфичные для спорта1
- Операция — только если добросовестное лечение упражнениями не помогло9. Кокрейновский обзор 20 исследований не нашёл достаточных доказательств, что операция при свежем разрыве лучше консервативного лечения, а после операции было больше скованности и осложнений и, по ограниченным данным, восстановление шло дольше12
Сроки возврата
Ориентир по срокам дают футболисты. По метаанализу 39 исследований они после растяжения наружных связок голеностопа возвращались к тренировкам в среднем через 19,9 дня13. При «высоком» растяжении (повреждении синдесмоза) профессиональные спортсмены в большинстве возвращались в спорт в течение 2 месяцев14.
Данных о сроках возврата именно в падел после растяжения голеностопа нет. Срок задаёт не календарь, а голеностоп. Международный консенсус предлагает перед возвратом проверить пять вещей: боль во время нагрузки и за последние сутки, подвижность и силу голеностопа, уверенность в нём, равновесие, а также прыжки, смену направления, упражнения, похожие на игру, и способность отыграть полную тренировку15. Для падела последний пункт — это рывки к мячу, торможения и приземления после смэша без боли и страха. Решение о возврате принимает врач.
Как адаптировать тренировки
Только после осмотра врача и по согласованию с ним или с реабилитологом. Падел не обязательно бросать целиком, но игру на время стоит упростить:
- Вместо смэша в прыжкеЛучше: удар над головой без прыжка или мяч над головой оставить партнёру
- Вместо полного матча с рывками в углыЛучше: технические упражнения с тренером на накидке, где мяч приходит под удар и бежать не нужно
- Вместо игры у сетки с выпадами и резкими торможениямиЛучше: игра с задней линии в спокойном темпе, если ходьба и бег по прямой уже без боли
- Вместо прыжков и челночного бега в разминкеЛучше: велотренажёр без боли
- Упражнения на равновесие и силу голеностопа — по программе реабилитолога; руки и корпус можно тренировать без ограничений, если нет боли
Профилактика
По метаанализу 13 рандомизированных исследований с 1476 спортсменами нервно-мышечная тренировка была связана со снижением числа травм голеностопа на 55% по сравнению с отсутствием тренировки или обычной тренировкой. Авторы оговариваются, что нужны более крупные исследования16. Ещё два правила:
- Не возвращаться к прыжкам и бегу, пока голеностоп не восстановился после прошлой травмы: сначала реабилитация и тесты1
- После повторных подворотов обсудить с врачом брейс на время прыжков и бега: для профилактики повторных растяжений руководство считает его действенным вариантом9
Отдельных исследований профилактики растяжений в паделе нет. В саудовском опросе профилактические привычки не были связаны с тем, получит ли игрок растяжение, но у тех, кто их выполнял, голеностоп после травмы работал лучше, особенно после упражнений на равновесие и силу2. Главным фактором риска там была игровая нагрузка2. Принципы для корта:
- Включать в разминку упражнения на равновесие и контроль голеностопа
- Наращивать число игр в неделю постепенно, особенно новичкам и после перерыва
- Не возвращаться к прыжкам и рывкам, пока голеностоп не прошёл реабилитацию после прошлого подворота
- Следить за мячами под ногами на своей половине корта