Что это
Подошвенная (плантарная) фасция — плотная соединительнотканная пластина на подошве: она начинается от пяточной кости и веером расходится к основаниям пальцев, поддерживая свод стопы. Плантарный фасциит — перегрузка этой пластины в месте крепления к пятке. Название историческое: воспаления в классическом смысле там нет, поэтому точнее говорить «фасциопатия»1. Проблема частая: с ней сталкивается примерно каждый десятый человек за жизнь, и не только спортсмены — бывает и у тех, кто много стоит или мало двигается1. Сама по себе она проходит не всегда, поэтому ждать «само рассосётся» — так себе стратегия2.
Как часто в паделе
В абстрактах PubMed о паделе плантарный фасциит отдельно не назван, но он есть в таблице диагнозов систематического обзора. В крупнейшей из работ обзора, где считали диагнозы, испанском опросе 478 игроков, на плантарный фасциит пришлось 8,4% всех диагнозов — второе место наравне с «контрактурами» мышц шеи, после эпикондилита локтя с его 20,5%3. В трёх других работах из того же обзора о плантарном фасциите сообщали от 3 до 10% травмированных игроков3. Все эти данные — из ретроспективных анкет, проспективных исследований фасциита в паделе нет.
Механизм и удары
Исследований, которые разбирали бы, как именно паделисты получают плантарный фасциит, мы не нашли. Подошвенная фасция нагружается при каждом толчке и приземлении, и в паделе таких моментов много:
- Рывок к мячу и резкая остановка: высокая скорость действий и частая смена направления названы в обзоре литературы возможным фактором риска травм в паделе вообще4
- Выпад к низкому мячу с толчком от передней части стопы
- Приземление после прыжка на смэше или бандехе
- Обувь: в опросе 216 игроков травмы мышц, сухожилий и связок чаще встречались у игроков в обуви с подошвой «ёлочкой»5, а в другом опросе любители в специальной обуви для падела сообщали о травмах чаще, чем в другой спортивной обуви6. Обе работы — о травмах в целом, а не о фасциите, и причинную связь не доказывают
- Объём игры: больше часов игры и больше стажа — больше травм в целом5
Симптомы
- Острая, «колющая» боль снизу пятки, ближе к внутреннему краю, без отдачи в голень или пальцы1
- Самые болезненные — первые шаги утром после сна; к концу дня боль снова нарастает1
- Боль после сидения, когда снова встаёшь на ногу
- Боль при нажатии на подошву пятки спереди и изнутри1
- Обычно начинается постепенно, без конкретной травмы
Когда сразу к врачу
- Резкая боль и ощущение хлопка или разрыва в подошве во время прыжка или старта, после чего больно наступать: возможен разрыв фасции
- Боль в пятке после падения или прыжка с высоты, отёк пятки, боль при сжатии пятки с боков: нужно исключить перелом, в том числе стрессовый
- Онемение, жжение, покалывание в подошве или пальцах: так ведёт себя сдавленный нерв, а не фасция
- Покраснение, горячая на ощупь пятка, температура
- Боль, которая не стихает в покое и будит ночью
- Боль в обеих пятках вместе с болью и скованностью в других суставах или в спине
При невозможности наступить на ногу после травмы — в травмпункт в тот же день.
Первые шаги
- Снизить то, что провоцирует боль: долгое стояние, прыжки, бег — но не переходить в полный покой
- Растягивать подошвенную фасцию: растяжка вместе с тейпированием и индивидуальным обучением — основа самостоятельного лечения в руководстве по подошвенной боли в пятке7
- Обсудить со специалистом обувь: совет по обуви входит в ту же базовую схему7
- Обезболивание — по совету врача
К какому врачу
Плантарный фасциит ведёт травматолог-ортопед; спортсмену удобнее врач спортивной медицины. Идти стоит, если боль в пятке держится несколько недель несмотря на снижение нагрузки и растяжку, мешает ходить или появились признаки из раздела выше. Упражнения, тейпирование и подбор нагрузки ведёт реабилитолог или физический терапевт, стельки подбирает ортопед или подолог.
Диагностика
Диагноз ставят по расспросу и осмотру: характерная утренняя боль и болезненная точка снизу пятки, ближе к внутреннему краю, обычно всё и решают1.
- УЗИ — недорогой и разумный метод, если боль держится дольше трёх месяцев, несмотря на лечение1. На УЗИ и МРТ у людей с болью в пятке фасция чаще утолщена и изменена, а на рентгене чаще видна пяточная шпора8
- Шпора на снимке — не приговор и не обязательно причина боли: это одна из находок, которая чаще встречается у людей с болью, наряду с утолщением фасции и жировой подушки пятки8
- Рентген, МРТ и анализы врач назначает, если подозревает другое: стрессовый перелом пяточной кости, сдавление нерва, заболевание суставов
Лечение
Почти всегда лечение консервативное и поэтапное, а терпение здесь — часть терапии.
- Первая ступень — тейпирование, растяжка подошвенной фасции, индивидуальное обучение и совет по обуви7. В обзоре, на котором построено руководство, тейпирование и растяжка уменьшали боль при первых шагах в ближайшей перспективе7
- Если улучшение недостаточное, следующая ступень — ударно-волновая терапия, затем индивидуальные ортопедические стельки7. Данные о стельках противоречивы: в обзоре для врачей первичного звена ночные ортезы и стельки не показали преимущества перед плацебо1
- Явного победителя среди методов нет: сетевой метаанализ 31 исследования не нашёл доказательств, что какой-то из распространённых способов лечения лучше остальных. Упражнения в нём помогали только на длинной дистанции9
- Инъекции кортикостероидов в части сравнений давали кратковременный эффект, но по метаанализу 47 исследований не были эффективнее инъекции плацебо10. Решение об уколе — за врачом, не за соседом по раздевалке
- При упорной боли, которая мешает жить, несмотря на все консервативные методы, обсуждают операцию — например, эндоскопическое рассечение фасции. Доказательств для этих вариантов немного1
Сроки возврата
Плантарный фасциит проходит медленно: при правильном лечении у 80% пациентов становится лучше в течение 12 месяцев1. Надёжно предсказать, кто поправится быстрее, пока нельзя: в одном исследовании хуже шло восстановление при боли в обеих пятках и зависело от пола, но качество данных низкое2.
Данных о сроках возврата в падел после плантарного фасциита нет. Ориентир — общие сроки выше, а решение принимает врач по боли и функции, а не по календарю. Разумный знак готовности — утренняя боль ушла, а быстрая ходьба, бег, рывки и прыжки на тренировке не вызывают боли ни во время игры, ни на следующее утро.
Как адаптировать тренировки
Только после осмотра врача и по согласованию с ним или с реабилитологом. Падел не обязательно бросать целиком — можно убрать то, что сильнее всего бьёт по пятке. Примерная замена:
- Вместо полноценного матча с рывками в углыЛучше: розыгрыши у сетки или тренировка ударов с тренером, который подаёт мяч в зону досягаемости
- Вместо рывка за дальним мячомЛучше: оставить его партнёру, договорившись заранее, кто закрывает заднюю зону
- Вместо выпада к низкому мячуЛучше: пропускать низкие мячи партнёру или играть их с короткого приставного шага
- Вместо смэша в прыжкеЛучше: бандеха или удар над головой без прыжка, или пропустить высокий мяч партнёру
- Вместо игры в стёртой обувиЛучше: обувь, которая не вызывает боли; выбор обсудить с ортопедом
- ОФП без боли: велотренажёр, плавание, упражнения для верха тела и корпуса, упражнения для стопы и икр, которые назначил реабилитолог
Профилактика
Исследований, которые проверяли бы именно профилактику плантарного фасциита, мы не нашли. Известны факторы риска:
- Лишний вес: при индексе массы тела выше 27 шансы фасциопатии были в 3,7 раза выше, сильнее всего эта связь — у людей, не занимающихся спортом11. У физически активных людей с фасциитом индекс массы тела и масса тела тоже были выше, чем без него12
- Ограниченное тыльное сгибание в голеностопе и долгое стояние на ногах1
Отсюда разумные, но не проверенные отдельными исследованиями шаги: держать в норме вес, сохранять подвижность голеностопа и гибкость икр, наращивать объём бега и прыжков постепенно.
Данных о профилактике плантарного фасциита именно в паделе нет. Принципы, которые следуют из общих факторов риска:
- Наращивать число игр в неделю постепенно, особенно после перерыва
- Менять обувь, когда подошва и амортизация изношены, и не начинать сезон в новой паре без привыкания
- Разминать стопы и икры перед игрой и сохранять подвижность голеностопа
- При первой утренней боли в пятке снизить объём игры и не играть через боль