Что это
Ахиллово сухожилие соединяет икроножную и камбаловидную мышцы с пяточной костью и отталкивает тело от земли при каждом шаге, беге и прыжке. Тендинопатия — это перегрузка сухожилия, накопленная неделями и месяцами: коллагеновые волокна теряют порядок, в сухожилие прорастают мелкие сосуды и нервы, и оно начинает болеть под нагрузкой1. Ахилл — одно из сухожилий, которые страдают от перегрузки чаще всего1.
Различают два вида. Тендинопатия средней части — боль в 2–7 см над местом крепления к пятке; инсерционная — в пределах 2 см от места, где сухожилие крепится к пятке, иногда вместе с выступом пяточной кости и воспалением сумки за ней2. На инсерционную приходится примерно 20–25% всех случаев3.
Это не только травма спортсменов. В нидерландской общей практике тендинопатию средней части ахилла ставили 2,35 из 1000 взрослых 21–60 лет в год, и лишь в 35% случаев врач связал её со спортом4. Разрыв ахиллова сухожилия — другая травма: он случается внезапно, о нём — отдельная статья о разрыве ахиллова сухожилия.
Как часто в паделе
Точной цифры по ахиллу у паделистов нет, и две главные работы расходятся.
- В опросе 127 итальянских любителей самой частой зоной травм оказались голень и ахиллово сухожилие — 17,1%, а самым частым типом травм — тендинопатии (33,6%). Авторы пишут, что падел часто заканчивается тендинопатиями ахилла и локтя5. Но голень и ахилл в абстракте — одна строка: сколько из этих 17,1% пришлось на сам ахилл, а сколько на икру и другие травмы голени, не сказано
- В систематическом обзоре есть таблица диагнозов из испанской работы на 478 игроках: тендинит ахилла — 2,3% диагнозов, тогда как частичный разрыв икроножной мышцы — 6,8%6. Это другая выборка: в испанской работе икра встречалась чаще ахилла; возможно, так и в итальянском опросе
- В немецком опросе 234 игроков на голень, голеностоп и стопу вместе пришлось 18% травм — больше, чем на любую другую зону; у игроков, участвующих в соревнованиях, голень и стопа давали 19,9%7. Диагнозы там не разделены
Так что голень и пятка у паделистов страдают часто, но какая доля приходится на тендинопатию ахилла, а какая — на икру («теннисную ногу»), по этим данным не понять. Единственный подсчёт по диагнозам даёт ахиллу 2,3%, поэтому здесь он отнесён к нечастым травмам. Все работы — ретроспективные анкеты, цифры ориентировочные.
Механизм и удары
Как именно паделисты перегружают ахилл, никто отдельно не изучал. В обзоре литературы о паделе факторами риска травм названы высокая скорость действий и резкая смена направления, особенно у нетренированных игроков8. В итальянском опросе вероятность травмы вообще (не только ахилла) была выше у тех, кто играет 3,5–5 часов в неделю5.
Где нагрузка на ахилл, видимо, выше всего (по логике движений, а не по данным):
- Рывок к мячу: резкий старт с толчка носком, особенно с места и после остановки
- Выпад к низкому мячу и торможение после него, когда икра гасит скорость
- Прыжки при смэше и ударах над головой и приземление на носки
- Резкий рост игрового времени: несколько матчей подряд или турнир на выходных после перерыва
Симптомы
- Боль в сухожилии над пяткой при нагрузке: в начале ходьбы, бега, прыжков, на лестнице
- Скованность по утрам и после сидения: первые шаги даются тяжело, потом «расхаживается»
- Больно, если сжать сухожилие пальцами; часто прощупывается утолщение2
- При инсерционной форме болит прямо у пятки, там, где сухожилие входит в кость, и может натирать задник обуви
- Подниматься на носок больной ноги труднее и больнее, чем здоровой
Когда сразу к врачу
В тот же день — в травмпункт:
- Хлопок или ощущение удара по пятке сзади
- Внезапная слабость в ноге: не получается встать на носок одной больной ноги, на сухожилии прощупывается ямка
Оба признака говорят скорее о разрыве, чем о тендинопатии. Подробнее — в статье о разрыве ахиллова сухожилия.
Тоже в тот же день:
- Боль в ахилле на фоне антибиотика-фторхинолона или вскоре после курса: сразу связаться с врачом, приём самостоятельно не продолжать. По метаанализу 15 исследований с фторхинолонами риск тендинита ахилла был примерно вчетверо выше (отношение шансов 3,95), особенно у людей от 60 лет и при одновременном приёме кортикостероидов9. При такой тендинопатии препарат обычно сразу отменяют10 — это решает врач
- Одна голень отекла, икра тугая и болит даже в покое: нужно исключить тромбоз вен
- Сухожилие покраснело, стало горячим, поднялась температура
Скорая помощь (103 или 112) — если на фоне отёка и боли в голени появились одышка, боль в груди или кровь при кашле.
В ближайшие дни — к врачу:
- Боль у пятки вместе с давней болью в пояснице, которая началась до 45 лет, или с псориазом; боль в средней части ахилла вместе с высоким холестерином или болезнями сердца у близких родственников до 60 лет. При таких сочетаниях нидерландская рекомендация советует проверить, нет ли общей болезни, которая проявляется в сухожилии, — у ревматолога или терапевта2
Первые шаги
- На время убрать то, что заметно усиливает боль: прыжки, резкие старты, бег в гору
- Не переходить на полный покой: временно заменить провоцирующую нагрузку на ту, что не болит, например велотренажёр или плавание2
- Следить за болью во время и на следующий день после нагрузки и по ней подстраивать активность11
- Не растягивать сухожилие через боль; при инсерционной форме упражнения сначала делают на ровном полу, без опускания пятки ниже уровня стопы2
- Обезболивающие — только по совету врача
- Записаться к врачу или физическому терапевту, если боль держится больше пары недель
К какому врачу
Тендинопатию ахилла ведёт спортивный врач или травматолог-ортопед: он ставит диагноз, исключает разрыв и другие причины боли за пяткой. Основное лечение — упражнения, и их подбирает и ведёт физический терапевт или реабилитолог. Ревматолог или терапевт нужен, если врач заподозрил общую болезнь; хирург — только когда долгое лечение без операции не помогло.
Диагностика
Диагноз ставят по расспросу и осмотру2.
- Нужны четыре признака: боль в типичном месте (средняя часть или зона у пятки), боль под нагрузкой, боль при надавливании и местное утолщение сухожилия; утолщения может не быть, если боль началась недавно2
- В небольшом исследовании (21 человек) точнее всего оказались боль при прощупывании сухожилия (чувствительность 84%) и боль в 2–6 см над пяткой со слов пациента (78%)12
- Чтобы исключить разрыв, врач может сделать тест Томпсона: сжимает икру и смотрит, сгибается ли стопа13
- Если картина типичная, снимки не нужны. УЗИ — первый выбор, когда диагноз под сомнением или лечение идёт не так, как ожидалось; при инсерционной форме может понадобиться рентген пятки. Предсказать по снимкам, как быстро пройдёт боль, нельзя2
Лечение
Основа лечения — упражнения на икроножные мышцы с постепенно растущей нагрузкой, не меньше 12 недель, вместе с объяснением, что происходит, и подстройкой повседневной нагрузки2.
- В рандомизированном исследовании 12 недель медленных силовых упражнений и классических эксцентрических (опускание на пятке) помогали одинаково хорошо, и улучшение держалось через год14
- Полностью бросать бег и прыжки на время лечения не обязательно: в другом исследовании те, кто продолжал их под контролем боли, восстановились не хуже тех, кто 6 недель отдыхал11
- Просто ждать при давней тендинопатии малоэффективно: заметного улучшения в ближайшее время без активного лечения не ожидается2
- Ударно-волновая терапия по метаанализу 9 рандомизированных исследований заметной пользы не дала; авторы не советуют её как обычное лечение15
- Если за 3 месяца упражнений нет улучшения, обсуждают дополнительные методы, включая уколы, но их польза не доказана. Операцию рассматривают, только если не помогли хотя бы 6 месяцев активного лечения2
Сроки возврата
Тендинопатия ахилла проходит медленно: счёт идёт на месяцы, а не на недели. Вернуться к полной нагрузке без боли обычно можно не раньше чем через несколько месяцев активного лечения, а возврат через считанные дни повышает риск рецидива2.
- В спорт возвращается большинство — около 85%, но неизвестно, на прежний ли уровень и без боли ли2
- Из 34 человек, лечившихся одними упражнениями, через 5 лет полностью восстановились 80%16
- Через 10 лет симптомы сохранялись у 19%, а без боли на прежнем уровне занималась спортом примерно треть17
Данных о сроках возврата именно в падел при тендинопатии ахилла нет. Ориентиры по заживлению в целом — в разделе выше: счёт идёт на месяцы, и возвращаться к игре через считанные дни рискованно. Сначала возвращаются спокойные удары без рывков, потом короткие старты, потом матчи. Ориентир — боль в сухожилии: она не должна заметно усиливаться ни во время игры, ни утром следующего дня. Когда возвращаться к матчам и турнирам, решает врач или реабилитолог по осмотру и тестам.
Как адаптировать тренировки
Только после осмотра врача и по согласованию с ним или с реабилитологом:
- Вместо рывков за каждым мячомЛучше: играть свою зону, а дальние мячи отдавать партнёру
- Вместо глубоких выпадов к низкому мячуЛучше: подходить к мячу короткими приставными шагами, а неудобный низкий мяч оставлять партнёру
- Вместо смэша в прыжкеЛучше: удар над головой без прыжка, бандеха или лоб
- Вместо матчей на счётЛучше: тренировка с накидкой от тренера, где мяч приходит удобно
- ОФП без боли: упражнения на икры по программе реабилитолога, велотренажёр, плавание, корпус и верх тела
Профилактика
Нидерландская рекомендация признаёт, что надёжных данных о профилактике мало, и советует2:
- Наращивать нагрузку постепенно: по виду, частоте, объёму и интенсивности
- Заранее укреплять икроножные мышцы, особенно перед сезоном или после перерыва
- Зимой тренироваться в тёплой одежде
- Помнить, что тендинопатия ахилла или другого сухожилия ноги в прошлом повышает риск
- После выздоровления продолжать упражнения на икры и не возвращаться к прежней нагрузке сразу
- Если врач назначает антибиотики-фторхинолоны, спросить, нет ли замены: рекомендация советует избегать их, когда это возможно
Исследований профилактики тендинопатии ахилла в паделе нет. Разумные шаги — общие для сухожилия:
- Наращивать число игр в неделю постепенно, особенно после перерыва
- Укреплять икры заранее, а не только когда ахилл уже заболел
- Разминать икры и голеностоп перед игрой, начинать с коротких спокойных обменов
- Не играть через нарастающую боль в ахилле и утреннюю скованность: сначала разобраться с ней