Что это
Подлопаточная мышца лежит на передней поверхности лопатки и крепится сухожилием к плечевой кости спереди. Она разворачивает плечо внутрь и при этом весит больше, чем остальные три мышцы ротаторной манжеты вместе взятые1 — скромный тяжеловес, о котором вспоминают, только когда он заболит. Pulley (блок) бицепса — мягкая «петля» из связок и части сухожилия подлопаточной мышцы. Она держит сухожилие длинной головки бицепса там, где оно входит в борозду плечевой кости2, 3. Эти структуры соседи и часто страдают вместе: частичный надрыв сухожилия или повреждение «петли» мешает удерживать бицепс, и перед плеча начинает болеть.
Как часто в кроссфите
Как часто это бывает у кроссфитеров вообще, никто не считал. Есть одно МРТ-исследование 51 атлета с хронической болью в плече, которая возвращалась после тренировок: частичное повреждение сухожилия подлопаточной мышцы нашли у 9 человек (17,6%), повреждение pulley — тоже у 9 (17,6%)4. Чаще встречались частичные повреждения надостной мышцы (49%) и повреждения суставной губы (21,6%). Выборка маленькая, и в неё попали только те, у кого плечо уже болело, так что на всех, кто ходит в кроссфит, эти цифры переносить нельзя.
Механизм и движения
Какое именно движение виновато, в абстракте исследования кроссфитеров не разбирается4. В общей ортопедии острый разрыв подлопаточного сухожилия связывают с тем, что руку под нагрузкой с силой уводит назад (переразгибание) и разворачивает наружу. В зале это может быть:
- Нижняя точка отжиманий на брусьях и кольцах, особенно глубокая и с провалом плеча вперёд
- Срыв, когда штангу или кольца уводит назад и руку резко дёргает за линию тела
Про постепенное, хроническое повреждение — дальше осторожные догадки по тому, как работают мышца и «петля», а не доказанные причины:
- Рывок и другие движения над головой, где плечо долго или раз за разом нагружено в крайних положениях
- Жимы и швунги над головой, отжимания в стойке на руках
- Подтягивания с кипом и выходы силой, где плечо резко проходит через нагрузку спереди
- Много повторений на усталости, когда лопатка уже плохо слушается
Повреждение «петли» бицепса бывает травматическим, от износа, врождённым или следствием повреждения соседей3.
Симптомы
- Боль в передней части плеча2, часто в движениях над головой и в глубоких отжиманиях
- Боль, когда плечо разворачивается внутрь под нагрузкой
- Плечо кажется ненадёжным или слабым в тяжёлых упражнениях
- Хроническая боль, которая возвращается после тренировок
Когда сразу к врачу
- Боль в плече, шее или челюсти вместе с давлением в груди, одышкой, холодным потом — сразу скорая (103 или 112): это может быть сердце, а не плечо
- После срыва или глубокого отжимания резкая боль спереди плеча и слабость при развороте руки внутрь (трудно завести кисть за спину или прижать ладонь к животу) — к ортопеду в ближайшие дни: так может проявляться острый разрыв подлопаточного сухожилия
- Резкая боль после травмы или срыва с внезапной потерей силы в руке
- Заметное изменение формы плеча или бицепса
- Невозможность поднять или развернуть руку
- Онемение, покалывание или слабость в руке
- Боль, которая не стихает в покое или будит ночью
- Боль в плече держится и не уменьшается, хотя нагрузку снизили
Первые шаги
- Прекратить движения, которые болят, и не «разрабатывать» плечо через боль
- Дать плечу отдохнуть от работы над головой и тяжёлых жимов, но оставить посильную лёгкую подвижность
- Не подтверждать диагноз тестами из интернета: почему они не работают даже у врача — ниже, в разделе о диагностике
- Показаться врачу, если боль держится, и рассказать, какие именно движения её вызывают
- Не начинать программу упражнений по случайному видео из ленты: подбирать её стоит с врачом или реабилитологом
К какому врачу
Начинать лучше с травматолога-ортопеда или спортивного врача, в идеале того, кто много работает с плечом: эти повреждения легко пропустить, и опыт здесь решает больше обычного. Идти, если боль спереди плеча держится, хотя нагрузку снизили, или после срыва появилась слабость при развороте руки внутрь. Программу упражнений дальше ведёт реабилитолог — врач ЛФК или физический терапевт. Если нужна операция, её делает хирург-ортопед, который занимается артроскопией плеча.
Диагностика
Такие повреждения называют «скрытыми»: их трудно распознать и на осмотре, и при артроскопии3. Шерлоку Холмсу тут пришлось бы попотеть.
- Врач расспрашивает, какие движения болят, и проверяет силу разворота руки внутрь специальными тестами. Ни один клинический тест сам по себе не надёжен: положительный тест говорит в пользу разрыва подлопаточной мышцы, а отрицательный его не исключает5
- Чтобы уточнить диагноз, врач может направить на УЗИ или МРТ. Из методов визуализации МР-артрография (МРТ с контрастом, введённым в сустав) оказалась чувствительнее обычной МРТ и УЗИ6
- Чистый осмотр не отменяет жалоб: если боль держится, врач может вернуться к обследованию
Лечение
Обзорных данных о лечении без операции именно этих повреждений мы не нашли. При боли, связанной с ротаторной манжетой, упражнения изучены, но явного победителя нет: в сетевом метаанализе концентрическая силовая работа лучше других улучшала и функцию плеча, и боль; по боли остальные виды упражнений в основном друг от друга значимо не отличались7; другой метаанализ с низкой достоверностью данных не нашёл подхода, который был бы явно лучше остальных8.
- Большинство разрывов подлопаточного сухожилия при необходимости можно восстановить артроскопически1, но нужна ли операция, решает только врач по результатам обследования
- После артроскопического шва изолированных разрывов в среднем уменьшались боль и улучшались функция, сила и подвижность, но достоверность данных низкая или очень низкая9
- С бицепсом обычно разбираются в ту же операцию: в этих исследованиях тенотомию или тенодез длинной головки бицепса делали в 55,6–100% случаев9. Причина в анатомии: если вместе с подлопаточной повреждена связочная часть «петли», сухожилие бицепса почти всегда нестабильно10
- При травматических передневерхних разрывах (подлопаточная плюс надостная, повреждение «петли» и смещённый бицепс) после операции 86% пациентов среднего возраста через год считали, что выздоровели или им намного лучше. Неоперированные тоже пришли к приемлемому результату, но болело у них больше11
Выбор между упражнениями и операцией зависит от того, частичный разрыв или полный, была ли травма, стабильно ли сухожилие бицепса и помогает ли реабилитация.
Сроки возврата
Отдельно для подлопаточной мышцы сроков возврата в спорт в найденных работах нет. Ближайшие ориентиры — после операций:
- После шва ротаторной манжеты (в метаанализ вошли разные разрывы, включая частичные) в спорт вернулись 84,7%, через 4–17 месяцев12
- После тенодеза бицепса в спорт вернулись 80,7%, в среднем через 5,4 месяца, с разбросом от 3 до 1113
- При изолированном повреждении «петли» после тенодеза из 14 пациентов 5 (36%) вернулись к любительской активности без ограничений, 9 (64%) — с изменениями. У вернувшихся без ограничений от травмы или начала симптомов до операции прошло меньше времени14
Данных о сроках возврата в кроссфит после этих повреждений нет. Срок задаёт не календарь, а плечо. Объективных критериев возврата после тенодеза в исследованиях так и не описали13, поэтому решают врач и реабилитолог по боли, силе разворота внутрь и тому, как плечо держит нагрузку.
Как адаптировать тренировки
- Вместо рывкаЛучше: тяги рывковым хватом с пола до колен
- Вместо жимов и швунгов над головойЛучше: жим гантелей на наклонной скамье в безболезненном диапазоне
- Вместо отжиманий в стойке на рукахЛучше: отжимания от пола или с ногами на возвышении, если не болит
- Вместо подтягиваний с кипом и выходов силойЛучше: строгие подтягивания или тяга в тренажёре, пока плечо не болит
- Вместо отжиманий на брусьях и кольцахЛучше: отжимания от пола в безболезненной амплитуде, без глубокого опускания
- Вместо тяжёлых упражнений на плечоЛучше: ноги и корпус: приседания, тяги, бег, гребля, если плечо при этом молчит
Любое возвращение движений по принципу «если не больно» стоит согласовать с врачом.
Профилактика
- Следить за суммарной нагрузкой на плечо: объём, число тренировок подряд, внезапные скачки. Тренировочная нагрузка названа в обзоре по атлетам одним из значимых факторов риска15
- Не отмахиваться от прошлой боли в плече и старых травм: они тоже факторы риска новой боли15
- Развивать силу вращателей плеча и контроль лопатки: слабость вращателей и нарушение движения лопатки связаны с риском травм плеча в оверхед-спорте16
- Регулярно делать профилактическую программу для плеча: в обзоре она тоже связана с меньшим риском16. Данные получены в основном на метателях и других оверхед-атлетах
- Урезать объём повторяющейся работы над головой на усталости, когда техника начинает плыть
Отдельных данных о профилактике у кроссфитеров нет: общие принципы получены в основном на метателях и других оверхед-атлетах, так что для зала это ориентир, а не проверенная программа.