Что это
Над головкой плечевой кости нависает костная «крыша» — акромион. Под ней живут сухожилия мышц ротаторной манжеты и тонкая синовиальная сумка. Когда рука идёт вверх, эти ткани раздражаются, и подъём руки начинает болеть. Раньше это звали «импинджментом» (ущемлением), но теперь считается, что одним ущемлением всю картину не объяснить, поэтому название сменили на скромное «субакромиальный болевой синдром»1.
Как часто в кроссфите
На плечо кроссфитеры жалуются часто, а вот отдельной статистики именно по субакромиальному синдрому мы в PubMed не нашли. В опросе, на который ответили 187 человек, 23,5% сообщили о травме плеча за последние 6 месяцев; частота всех травм плеча составила 1,94 на 1000 часов тренировок. Каждая третья была обострением старой травмы, и столько же людей винили в ней технику2. Ответили на опрос немногие, так что цифры ориентировочные. В другом исследовании сравнивали 79 кроссфитеров, из которых 29 жаловались на боль в плече на тренировках3: это сравнение групп с болью и без, а не оценка того, у скольких занимающихся плечо болит вообще.
Механизм и движения
Точная причина у каждого своя. У кроссфитеров с болью в плече нижняя часть трапециевидной мышцы, которая помогает держать лопатку, работала слабее, хотя функция и устойчивость сустава оставались хорошими3. В зале боль провоцирует работа над головой в большом объёме и на усталости:
- Жим стоя, швунг и трастеры
- Отжимания в стойке на руках
- Рывок и толчок, особенно когда техника разваливается на усталости
- Подтягивания с кипингом, выходы силой, отжимания на кольцах
- Броски мяча в цель (wall balls) в большом объёме — «ещё двадцать» плечо тоже считает
- Возвращение к нагрузке после травмы плеча, не долечившись: у трети травмированных это было обострение прежней травмы2
Симптомы
- Боль в верхней и наружной части плеча, когда рука поднимается вбок или вперёд, особенно над головой
- Боль в жимах, в висе и при работе над головой, часто к концу тренировки
- Лежать на больном плече неприятно
- Сила и подвижность сохранены или снижены умеренно: резкая слабость и невозможность поднять руку говорят о другом диагнозе
- Если рука не поднимается и не разворачивается наружу, даже когда её поднимает или поворачивает другой человек, — это больше похоже на адгезивный капсулит («замороженное плечо»): при нём ограничены и пассивные движения, особенно разворот наружу. При субакромиальной боли с чужой помощью рука обычно поднимается дальше, чем сама
Когда сразу к врачу
- Боль в плече, шее или челюсти вместе с давлением в груди, одышкой, холодным потом — сразу скорая (103 или 112): это может быть сердце, а не плечо
В ближайшие дни к врачу, а при резкой боли после падения или резкого движения — в травмпункт:
- Боль после травмы: падение, резкое движение под нагрузкой, вывих
- Рука не поднимается или резко ослабла
- Деформация сустава, быстро нарастающий отёк
- Онемение, слабость или покалывание в руке
- Боль постоянная, не зависит от положения и движений, держится в покое и ночью, особенно вместе с температурой, похуданием или общим недомоганием
Первые шаги
- Убрать работу над головой и позиции, которые провоцируют боль, и не терпеть боль на тренировке
- Не обездвиживать руку полностью: руководство не советует строгую иммобилизацию1
- Ноги, корпус и тяги без боли можно оставить: тренировки не отменяются из-за одного плеча
- Если боль держится, хотя нагрузку уже снизили, — записаться к врачу планово
К какому врачу
Субакромиальную боль ведёт травматолог-ортопед или спортивный врач. Срочности обычно нет, но и откладывать визит надолго не стоит: идти, если боль держится, хотя работу над головой убрали, или мешает спать.
Дальше главный человек — реабилитолог (врач ЛФК или физический терапевт): лечение держится на упражнениях, и подбирать их должен специалист1. Если хроническая боль не поддаётся лечению, руководство допускает реабилитацию в специализированном отделении1. Хирург нужен редко: операцию субакромиальной декомпрессии при такой боли не рекомендуют4.
Диагностика
Диагноз ставят по сочетанию клинических тестов, а не по одному признаку1.
- Один тест мало что решает. По метаанализу даже лучший из тестов на импинджмент, тест Хокинса, находил синдром только у 58% тех, у кого он был, а ни один тест плеча не оказался явно лучше остальных5. Поэтому врач смотрит на картину целиком: где болит, какие движения провоцируют боль, сохранены ли сила и подвижность
- Снимки сразу не нужны. По руководству обследование имеет смысл после 6 недель симптомов, в первую очередь УЗИ, чтобы исключить разрыв манжеты1
- Изменения на снимке не всегда объясняют боль. На УЗИ у спортсменов с болью в одном плече отличалась только толщина субакромиальной сумки; остальное было как на здоровой стороне, и авторы заключают, что одними структурными изменениями боль не объяснить6. Поэтому снимок оценивают вместе с осмотром: он один из свидетелей, а не судья
Лечение
Лечат по возможности без операции1, и главное лекарство тут — упражнения.
- Руководство описывает специфичную нагрузку малой интенсивности и высокой частоты с эксцентрической работой1
- В рандомизированном исследовании у людей с давней болью, которым прежнее лечение уже не помогло, специфические упражнения для манжеты и мышц лопатки дали хороший результат у 69% против 24% с неспецифическими упражнениями. На операцию потом решились 20% против 63%7. Через 10 лет у тех, кому помогли упражнения, результаты были лучшими, а в группе специфических упражнений операцию выбрали 35% против 65%8
- По метаанализу восьми РКИ упражнения на стабилизацию лопатки уменьшали боль и улучшали функцию сильнее обычной физиотерапии, но подвижность не прибавляли9
- По обзору доказательств, программа реабилитации у спортсменов с этим синдромом заметно уменьшала боль и ограничения по сравнению с отсутствием лечения. Но в программу входили не только растяжка и укрепление, но и лёд, электротерапия и компрессия, а качество доказательств — от очень низкого до умеренного10
- При затяжных или повторяющихся симптомах врач может предложить укол кортикостероида — это решение врача1
- Операция субакромиальной декомпрессии (расширение пространства под акромионом) при затяжной боли без травмы не дала важного улучшения боли, функции и качества жизни по сравнению с плацебо-операцией. Клиническое руководство BMJ даёт сильную рекомендацию против неё4
Сроки возврата
В найденных нами работах о спортсменах сроков возврата нет. Ближайший ориентир — длительность лечения: в рандомизированном исследовании программа упражнений шла 12 недель, с пятью-шестью занятиями под контролем специалиста и домашними упражнениями между ними7. Плечо, которое болело месяцами, за выходные обычно не чинится.
Данных о сроках возврата в кроссфит при субакромиальной боли нет. Срок задаёт не календарь, а плечо: решает врач или реабилитолог по боли и тому, как плечо держит нагрузку. Работу над головой возвращают постепенно: сначала лёгкий вес и малый объём, а рекорды потом.
Как адаптировать тренировки
Только после осмотра врача и по согласованию с ним или с реабилитологом — и не откладывая визит на «после открытого чемпионата»:
- Вместо жима стоя и швунгаЛучше: жим гантели или штанги лёжа на наклонной скамье в безболезненной амплитуде
- Вместо отжиманий в стойке на рукахЛучше: отжимания от пола или с упором для рук в безболезненной амплитуде
- Вместо рывка и толчкаЛучше: приседания со штангой на груди, становая тяга, тяги к поясу
- Вместо подтягиваний с кипингом и выходов силойЛучше: строгие подтягивания в безболезненном диапазоне или тяга блока к груди
- Вместо бросков мяча в цель и трастеровЛучше: приседания с гирей у груди
Профилактика
- Не наращивать резко объём и частоту работы над головой, особенно после перерыва
- В обзоре по спорту программы профилактики травм плеча с упражнениями на подвижность, стабильность и укрепление снижали риск по сравнению с отсутствием программы; качество доказательств — от очень низкого до умеренного10
Данных о профилактике субакромиального синдрома именно в кроссфите нет. Что разумно делать в зале:
- Следить за техникой на усталости и снижать вес или темп, когда она разваливается2
- Не выходить на полную нагрузку, пока не прошла прежняя травма плеча: «уже почти не болит» — ещё не повод2
- Укреплять мышцы, которые держат лопатку. У кроссфитеров с болью в плече нижняя часть трапециевидной мышцы работала слабее3, но это связь в поперечном исследовании: что её укрепление предотвращает боль, не доказано