Что это
Подключичная вена несёт кровь от руки к сердцу и проходит через узкую щель между ключицей и первым ребром. При синдроме Педжета–Шреттера в ней образуется тромб — сгусток крови, который мешает крови уходить из руки. Это разновидность синдрома грудного выхода (сдавления сосудов и нервов там, где они выходят из грудной клетки)1, а тромбоз возникает после повторяющейся и сильной нагрузки на плечо и руку2. Состояние редкое, симптомы у него размытые, поэтому его часто пропускают или принимают за что-то другое1.
Как часто в кроссфите
Исследований о частоте синдрома в кроссфите мы в PubMed не нашли. Есть описание одного случая: тромбоз подключичной вены у 30-летнего тренера по кроссфиту. Тромбоз от нагрузки у него заподозрили лишь после того, как симптомы не проходили больше года, а после антикоагулянтов понадобилась операция, чтобы освободить вену1. По спорту в целом в систематическом обзоре собрали 123 описанных случая у спортсменов. Больше всего было бейсболистов (26,8%) и тех, кто тренируется с отягощениями (19%), меньше — пловцов, футболистов и баскетболистов3. Это доли среди опубликованных случаев, а не риск и не частота в кроссфите, но силовые тренировки в этом списке заметны.
Механизм и движения
Синдром чаще встречается у спортсменов, которые раз за разом отводят руку и разворачивают плечо наружу3. Конкретных движений кроссфита в исследованиях нет, но по механизму под подозрением всё, что над головой, и большой объём однотипной работы — то есть изрядная часть типичного комплекса:
- Рывок и другие движения со штангой над головой
- Жимы и швунги над головой, трастеры
- Стойки на руках и отжимания в стойке на руках
- Подтягивания с махом и выходы силой на кольцах
- Длинные комплексы, где рука много раз подряд работает в верхнем положении
Симптомы
- Отёк плеча и всей руки, как правило с одной стороны
- Кожа руки меняет цвет, синеет1
- Боль в руке и плече
- Тяжесть и распирание в руке, особенно после нагрузки
- Расширенные поверхностные вены на плече и груди
От обычной «забитости» после тренировки это отличается так: отекает одна рука, отёк и тяжесть после отдыха не проходят, а нарастают, кожа синеет, на плече и груди проступают вены.
Когда сразу к врачу
Если рука отекла и посинела, не ждите, пока пройдёт: отёк и синюшность руки без других признаков — повод сразу ехать в приёмное отделение, в тот же день, особенно если они появились внезапно или после тренировки. Вызывайте скорую помощь (103 или 112) при:
- Одышке или нехватке воздуха
- Боли в груди, учащённом сердцебиении, кашле с кровью, внезапной слабости или обмороке
- Сильной боли в руке, холодной бледной руке или онемении
- Боли в плече, шее или челюсти вместе с давлением в груди, одышкой, холодным потом — это может быть сердце
Самое частое осложнение по обзору — тромбоэмболия лёгочной артерии, когда часть тромба попадает в лёгкие3. Поэтому с такими признаками нельзя ждать записи к врачу «на потом». К тому же раннее лечение даёт лучшие исходы, чем отложенное4.
Первые шаги
- Остановить тренировку и не нагружать руку
- При отёке и синюшности руки — в тот же день в приёмное отделение, при любом из признаков выше — вызвать скорую
- Снять с отёкшей руки кольца, часы, браслеты, пока отёк не усилился
- Не растирать, не массировать и не греть руку
- Рассказать врачу, каким спортом вы занимаетесь и как много работаете руками над головой: без этого диагноз могут поставить с задержкой1
К какому врачу
Первая помощь — в приёмном отделении, плановой записи тут не ждут. Дальше синдромом занимается сосудистый хирург: обзор прямо советует врачам приёмного отделения и терапевтам рано направлять таких пациентов к нему4. Если с отёкшей рукой вы пришли к ортопеду или спортивному врачу, им важно отличить сдавление сосудов от травм плеча и защемления нервов5 — поэтому обязательно скажите, что рука отекла и изменила цвет. После лечения подключается реабилитолог или физический терапевт: вернуться в спорт можно рассчитывать, когда лечение прошло успешно и к нему добавлена совместная программа реабилитации6.
Диагностика
- Главные обследования — УЗИ вен (дуплексное сканирование) или венография, рентгеноконтрастное исследование вен6. В описанных случаях тромбоз подтверждали по УЗИ2 или по ангиографии1
- Врачу нужно найти не только тромб, но и причину: сдавление вены между ключицей и первым ребром. В одном описанном случае тромбоз от нагрузки заподозрили по венографии лишь после того, как симптомы не проходили больше года1
- Боль и отёк руки у спортсмена, который работает с отягощениями, — повод держать этот синдром в уме, говорят авторы обзора: так меньше задержек и ошибок3
Лечение
Лечение назначает и ведёт врач. Единого подхода нет, но направление понятно: растворить или убрать тромб и освободить вене место.
- Препараты против свёртывания крови (антикоагулянты) входят в лечение4. Но, по метаанализу, на одних антикоагулянтах симптомы остаются у 46% пациентов7. В одном описанном случае симптомы на них держались больше года, и потом пациенту сделали операцию, чтобы освободить вену1
- Катетерный тромболизис (растворение тромба лекарством, которое вводят через катетер прямо в вену) с последующей операцией на грудном выходе — нынешний стандарт6. По метаанализу, сочетание тромболизиса с резекцией первого ребра дало лучшие результаты, хотя достоверность доказательств очень низкая7
- Резекцию первого ребра при сосудистой форме у молодых активных людей рекомендуют почти всегда; у неё есть редкие, но серьёзные осложнения, например повреждение нервного сплетения или подключичных сосудов5. Взвесить всё это поможет разговор с сосудистым хирургом
Сроки возврата
По систематическому обзору 123 случаев у спортсменов, в спорт в среднем возвращались через 4,7 месяца3. У профессиональных бейсбольных питчеров после резекции первого ребра (из-за сдавления сосудов или нервов) до возврата в игру проходило в среднем 10 месяцев, вернулся 81%8. Хорошая новость: после полного восстановления спортсмены часто возвращаются на прежний или даже более высокий уровень5.
Данных о возврате в кроссфит после этого синдрома нет. Срок здесь задаёт не календарь, а сосудистый хирург: по результатам лечения, контрольным обследованиям и тому, какие препараты вы ещё принимаете. К рывку и жимам над головой возвращаются постепенно и по согласованию с ним.
Как адаптировать тренировки
Только после обследования, лечения и разрешения врача. До этого руку не нагружают — даже если в зале как раз «тот самый» комплекс с рывками. Потом возвращение согласуют с лечащим врачом:
- Вместо рывка и швунгов над головойЛучше: упражнения для ног и корпуса без нагрузки на руки
- Вместо подтягиваний и выходов силойЛучше: велотренажёр, бег, если врач разрешил общую нагрузку
- Вместо стоек на рукахЛучше: работа на пресс и ноги
- Если врач назначил антикоагулянты, обсудить с ним упражнения с риском падения и удара: прыжки, гимнастику на кольцах и перекладине, тяжёлые подъёмы над головой
Профилактика
Надёжных данных о профилактике нет: синдром редкий. Разумные меры осторожности:
- Не игнорировать отёк, тяжесть или синюшность одной руки после тренировки, даже если хочется списать всё на «забилась»
- Если рука отекает снова и снова — идти к врачу, а не тренироваться «через силу»
Исследований о том, как предупредить тромбоз от нагрузки в кроссфите, мы не нашли. Разумные меры осторожности в зале:
- Не наращивать резко объём работы над головой
- Чередовать тренировки верха тела с отдыхом
- Рассказывать тренеру и врачу о стойких жалобах на плечо и руку, а не терпеть их