Что это
Межпозвоночный диск лежит между телами позвонков и работает как амортизатор. Снаружи у него плотное фиброзное кольцо из нескольких слоёв волокон, внутри — мягкое студенистое пульпозное ядро. Что-то вроде пончика с начинкой — эта картинка дальше пригодится.
Чтобы все называли одно и то же одинаково, Североамериканское общество позвоночника (NASS) и американские общества спинальной радиологии и нейрорадиологии договорились о единых терминах1. По ним изменения диска идут по нарастающей:
- Выбухание (bulge) — диск равномерно выходит за края позвонков по большой части окружности. Это не грыжа, а частая возрастная находка.
- Протрузия — уже разновидность грыжи: материал диска выходит за его границы на ограниченном участке, но у выпячивания основание шире, чем выступающая часть.
- Экструзия — выпавшая часть шире своего основания: ядро прошло через разрыв фиброзного кольца на всю его толщину.
- Секвестр — выпавший фрагмент оторвался от диска и лежит отдельно.
Чаще всего грыжа уходит назад и вбок — как раз туда, где из позвоночного канала выходят нервные корешки. Если она давит на корешок или раздражает его, боль отдаёт в ягодицу и ногу.
Выбухания, протрузии и трещины кольца часто находят на МРТ у людей, у которых ничего не болит, и с возрастом таких находок всё больше. Это видно по систематическому обзору 33 исследований2:
Нет боли в спине, но на МРТ есть…
Выбухание диска
Протрузия
Трещина фиброзного кольца
Поэтому лечат симптомы, а не снимок.
Поясничный позвонок сверху и сзади. «Анатомия Грея», 1918, общественное достояние.Открыть в Wikimedia CommonsСхематичная иллюстрация, сгенерирована нейросетью; анатомия упрощенаКак часто в кроссфите
Отдельной статистики именно по грыжам и протрузиям в кроссфите мы в PubMed не нашли. Есть данные о спине в целом:
- По метаанализу 28 исследований высокоинтенсивного функционального тренинга (HIFT) на спину и позвоночник приходится 26% всех травм — делит первое место с плечом3.
- В опросе атлетов CrossFit поясница — вторая по частоте зона травм после плеча, и достаётся ей чаще всего в силовых движениях4.
- В клинике американского университетского центра из 523 травм, полученных на CrossFit, 20,9% пришлись на позвоночник, а из них 83,1% — на поясничный отдел. Самой частой жалобой была боль, отдающая по ходу нервного корешка (у 53%), у 32% врач нашёл неврологические нарушения при осмотре. Оперировать пришлось 6,7% — после того как в среднем 9,66 месяца лечения без операции не помогли5.
- В опросе 308 атлетов CrossFit в Германии грыжа поясничного диска, связанная со становой тягой, попала в список заметных причин травм6.
Механизм и движения
Считается, что диск хуже всего переносит сочетание сгибания поясницы, осевой нагрузки и скручивания, особенно когда их много и они повторяются на фоне усталости. Но это в основном данные лабораторных опытов: для живых людей связь не доказана. По систематическому обзору, сгибание поясницы при подъёме не оказалось фактором риска боли в пояснице, хотя данные низкого качества7. В зале на грыжу чаще всего жалуются после таких ситуаций, это наблюдения, а не выводы исследований:
- Становая тяга и подъём штанги с пола с округлённой поясницей, особенно в комплексах на время, когда к последним повторениям техника уходит раньше атлета
- Большие объёмы махов гирей, взятий на грудь и рывков, где спина то и дело уходит в сгибание
- Наклоны и скручивания с весом: тяжёлые взятия медбола, мешка с песком или камня
- Большие объёмы подъёмов корпуса на GHD без подготовки
- Тяжёлые приседания, если поясница округляется в нижней точке
Симптомы
- Боль в пояснице, которая усиливается при наклонах, сидении, кашле или чихании
- Боль, отдающая в ягодицу и по одной ноге, нередко ниже колена
- Онемение, покалывание или «мурашки» в ноге или стопе
- Слабость в ноге: трудно встать на носок или на пятку
- Скованность после долгого сидения
Когда сразу к врачу
Сразу — в скорую (103 или 112) или приёмное отделение, это может быть синдром конского хвоста — сдавление нервов в нижней части позвоночного канала:
- Онемение в промежности, на ягодицах или внутренней поверхности бёдер («зона седла»)
- Задержка или недержание мочи или стула, изменилось ощущение при мочеиспускании, появились нарушения половой функции
- Боль, онемение или слабость сразу в обеих ногах
Сразу — в приёмное отделение:
- Быстро нарастающая слабость в ноге: стопа «шлёпает» при ходьбе
Сразу — в скорую (103 или 112):
- Боль после падения с высоты или после того, как тяжёлый груз упал на спину или придавил, особенно с онемением, слабостью в ногах или сильной болью при движении. До приезда скорой не вставать и не «расхаживаться». После более лёгкого удара без этих признаков — в травмпункт
В тот же день — к врачу:
- Боль в спине вместе с температурой и ознобом
Без промедления, в ближайшие дни — к терапевту, неврологу или ортопеду:
- Боль в спине вместе с необъяснимым похуданием или онкологическим заболеванием в прошлом
- Боль в ноге, онемение или слабость не уменьшаются, а усиливаются
Планово — к терапевту или ревматологу:
- У молодых по утрам спина долго скованна, боль держится месяцами, от движения становится легче, а в покое хуже: так может проявляться воспалительное заболевание позвоночника (спондилоартрит)
Первые шаги
- Прекратить тяги, наклоны и скручивания с весом
- Полный постельный режим обычно не нужен: по Кокрейновскому обзору, при ишиасе — боли, отдающей в ногу, — совет лежать в постели почти не отличается по боли и функции от совета оставаться активным8. Спокойная ходьба в пределах терпимой боли допустима: лежать дольше пользы не приносит
- Искать положения, в которых боль в ноге стихает, и обходить те, где она усиливается или уходит ниже по ноге
- Показаться врачу, не дожидаясь, пока боль в ноге «разойдётся» на тренировке
К какому врачу
Грыжу диска с болью в ноге обычно ведёт невролог; с ней также работают ортопеды и врачи, которые специализируются на позвоночнике. Записаться стоит, если боль отдаёт в ногу, появились онемение или слабость, или боль не проходит. Если слабость нарастает — не ждать записи, а действовать по разделу «Когда сразу к врачу». Нейрохирург или спинальный хирург нужен, когда обсуждают операцию. Упражнения и возврат к тяжёлым подъёмам ведёт реабилитолог или физический терапевт. Фраза «у меня грыжа», сказанная знакомым или в интернете, к сожалению, диагнозом не считается — его ставит врач.
Диагностика
Сначала — расспрос и осмотр: куда отдаёт боль, есть ли онемение, хватает ли силы встать на носок и на пятку, как работают рефлексы.
- Один из главных тестов — подъём прямой ноги: врач поднимает выпрямленную ногу лежащего на спине человека и смотрит, появляется ли боль по ноге. По систематическому обзору 7 исследований, точность теста от работы к работе сильно различалась, а ложно положительным его может сделать, например, просто тугая задняя поверхность бедра9. Так что для атлета с забитыми бицепсами бедра один тест — ещё не приговор
- МРТ назначает врач — обычно при неврологических нарушениях, если боль не проходит или если обсуждают операцию
- Снимок сверяют с симптомами: выбухания и протрузии часто находят у людей без боли в спине2, поэтому сама по себе находка на МРТ ещё не объясняет, почему болит
Лечение
Чаще всего начинают без операции: активность в пределах боли, упражнения, обезболивание по назначению врача.
- Многие грыжи со временем уменьшаются сами. По метаанализу 16 исследований — 360 случаев без операции, повторная МРТ в среднем через 11,5 месяца — чем дальше вышел материал диска, тем чаще грыжа уменьшается: при выбухании — в 13,3% случаев, при протрузии — в 52,5%, при экструзии — в 70,4%, при секвестре — в 93,0%. Чаще уменьшались и более объёмные грыжи; уменьшение грыжи сопровождалось уменьшением симптомов10
- В рандомизированном исследовании 283 пациентов с сильным ишиасом, который держался 6–12 недель, ранняя операция быстрее снимала боль в ноге, но через год результаты в обеих группах были сходными. Из тех, кого начали лечить без операции, 39% в итоге прооперировали11
- По рекомендациям AO Spine, если слабости в ноге нет, выбор зависит от того, как долго и как сильно болит, и от предпочтений самого пациента; чем дольше держатся симптомы, тем больше выгода операции. При умеренной и выраженной слабости в ноге цель — операция в первые 3 дня12. Поэтому нарастающая слабость — повод ехать к врачу сразу
- Решение об операции принимает врач вместе с пациентом
Сроки возврата
Ориентир по спорту дают элитные спортсмены: по метаанализу 20 исследований, в спорт вернулись 83,0% после операции и 81,5% без неё, в среднем через 5,19 и 4,11 месяца соответственно; разницы в доле вернувшихся не нашли13. В исследовании ранней операции и консервативного лечения через год 95% пациентов в обеих группах считали, что поправились11.
Данных о сроках возврата в кроссфит после грыжи диска нет, ближайший ориентир — элитные спортсмены. Срок задаёт не календарь, а нога и спина: боль в ноге ушла, сила и чувствительность вернулись, движения даются без боли. Возвращаться к тягам постепенно, по программе, согласованной с врачом или реабилитологом, — а не с тем, кто в зале громче всех советует «просто разогреться».
Как адаптировать тренировки
Только после осмотра врача и по согласованию с ним или с реабилитологом:
- Вместо становой тяги, взятий на грудь и махов гирейЛучше: тяги на тренажёре с опорой груди, ягодичный мост, хип-траст без боли в ноге
- Вместо подъёмов корпуса на GHD и ног к перекладине с раскачкойЛучше: планка, «мёртвый жук», «птица-собака», антиротационный жим (Pallof press)
- Вместо гребли и прыжков, если они усиливают больЛучше: ходьба, велотренажёр, плавание
- Вместо приседа со штангой на спинеЛучше: гоблет-присед или присед на бокс с лёгким весом, если нет боли в ноге
Профилактика
Разумные общие принципы:
- Снижать нагрузку, когда от усталости разваливается техника. Сгибание поясницы при подъёме само по себе фактором риска боли в пояснице не оказалось, но данные низкого качества7
- Не наращивать резко объём тяжёлых подъёмов, наклонов и скручиваний
- Укреплять мышцы корпуса, ягодиц и задней поверхности бедра
- Не терпеть боль, отдающую в ногу: это повод остановиться, а не «разогреться»
Исследований, которые проверяли бы профилактику грыж именно в кроссфите, мы не нашли. Известно только, что в опросе атлетов CrossFit травм было меньше, когда тренер следил за техникой и вёл тренировку4. Для зала:
- Держать технику, которую ставит тренер
- Не наращивать резко объём тяг, махов и подъёмов корпуса на GHD
- Разминаться перед тяжёлыми тягами и приседаниями
- Не доделывать раунд через боль, отдающую в ногу: героизм на последнем раунде нога не оценит