Что это
Суставная губа — кольцо из плотной хрящевой ткани по краю неглубокой впадины лопатки. Она делает впадину глубже, и головка плечевой кости сидит в ней устойчивее, как мяч в лунке, а не на тарелке. К верхней части губы крепится сухожилие длинной головки бицепса. SLAP (superior labrum anterior to posterior) — повреждение верхней губы спереди назад, в том числе там, где крепится бицепс1.
Губа устаёт от повторяющейся нагрузки на плечо над головой, а заодно от тяги бицепса и сдвигов головки в суставе. Главным фактором риска обзор называет спорт с руками над головой1. Бывает и острая травма: падение на вытянутую руку или резкое дёргание руки под весом.
Как часто в кроссфите
Сколько кроссфитеров получают именно SLAP, никто не считал. Есть МРТ-исследование 51 атлета с хронической болью в плече: повреждения суставной губы нашли у 11 из них, то есть у 21,6%2. Но это те, у кого плечо уже болит, а не все, кто ходит в зал. Ещё одна работа описывает соревнующихся кроссфитеров, у которых SLAP шёл в комплекте с полным разрывом надостной мышцы3. В общей ортопедии SLAP находят, по разным данным, вплоть до 26% тех, кому делают артроскопию плеча, а главным фактором риска считают спорт с работой руки над головой1.
Механизм и движения
В зале губу нагружают повторяющаяся работа над головой и резкие рывки руки под весом:
- Рывок и толчок: удержание штанги над головой, особенно когда плечо теряет стабильность
- Жим и швунг над головой, трастеры с большим весом
- Стойка на руках и отжимания в стойке
- Кипинг-подтягивания и мышап: резкий рывок плеча в нижней точке виса
- Штанга уходит назад за голову и дёргает руку, падение на вытянутую руку
- Много работы над головой без восстановления, особенно на усталости
Симптомы
- Глубокая боль в плече, чаще при работе над головой
- Щелчки, «заедание» или ощущение, что в суставе что-то цепляется
- Боль, когда тянешь руку с весом вверх и в стороны
- Рука слабеет и быстро устаёт над головой
- Боль в передней части плеча, иногда отдаёт в бицепс
Симптомы похожи на другие проблемы плеча, например на повреждения манжеты, так что по ним одним диагноз не поставить.
Когда сразу к врачу
- Боль в плече, шее или челюсти вместе с давлением в груди, одышкой, холодным потом — сразу скорая (103 или 112): это может быть сердце, а не плечо
- Плечо вывихнулось и не встало на место, видна деформация — сразу в травмпункт, не вправлять самому
Планово, но без долгих отсрочек — к врачу:
- Боль в плече не проходит после отдыха или возвращается на каждой тренировке
- Плечо «выскакивает» или есть ощущение нестабильности
- Резкая боль после того, как руку под весом резко дёрнуло, или после падения на вытянутую руку
- Слабость, из-за которой трудно поднять руку или удержать вес
- Онемение или покалывание в руке
Первые шаги
- Убрать нагрузку над головой, которая болит, и не терпеть боль на тренировке
- Показаться врачу, а не ставить себе диагноз по симптомам и форумам
- Не проверять плечо на прочность «последним подходом»: щелчки и боль — повод остановиться, а не повод добить тренировку
К какому врачу
Начинать — с травматолога-ортопеда или спортивного врача, лучше того, кто много работает с плечом. Идти, если боль не проходит после отдыха, возвращается на каждой тренировке или плечо щёлкает и «цепляется».
Главную работу почти всегда делает реабилитолог (врач ЛФК или физический терапевт): реабилитация — первая линия лечения, и её задача — вернуть плечу подвижность, силу, выносливость и контроль мышц вокруг лопатки и сустава4. Хирург-артроскопист подключается, когда реабилитации не хватает или спортивная нагрузка не даёт её снизить1.
Диагностика
Диагноз ставят по осмотру и МРТ, часто с контрастом, введённым в сустав (МР-артрография); окончательно повреждение видно только на артроскопии.
- Отдельные клинические тесты для SLAP по метаанализу точны ограниченно: ни один не оказался лучше остальных, поэтому врач собирает картину из нескольких5. Позиция NATA тоже советует сочетания тестов: шесть тестов в ней рекомендованы, чтобы подтвердить SLAP, и один — чтобы его исключить4
- Не каждая находка на МРТ — причина боли, особенно в среднем возрасте: у людей 45–60 лет без жалоб на плечо рентгенологи увидели разрыв верхней губы на МРТ у 55% и 72% обследованных6. Поэтому снимок оценивают вместе с осмотром, а не «лечат МРТ»
Лечение
Первая линия — консервативное лечение: реабилитация, при необходимости препараты и уколы по решению врача4. Большинство молодых активных людей без травмы в прошлом и без механических симптомов начинают именно так7.
- Обзор описывает типичный путь: лечебная физкультура и изменение нагрузки, а операцию обсуждают, когда этого не хватает или когда спортивная нагрузка не даёт её снизить1
- Консервативное лечение лучше работает у тех, кто доходит программу до конца: по систематическому обзору 244 спортсменов в спорт вернулись 53,7%, а среди закончивших реабилитацию — 78%. Хуже результаты были у людей постарше, после травмы, при сопутствующем повреждении манжеты и долгих симптомах8. Бросить реабилитацию на полпути, потому что «скучно», — худший из вариантов
- Операции при SLAP бывают разные: шов губы или перенос (фиксация) сухожилия бицепса — тенодез. Выбор зависит в том числе от возраста1: шов обычно рассматривают у молодых, до 30 лет, и у профессионалов в спорте с руками над головой, а тенодез — у людей среднего возраста или при сопутствующем разрыве манжеты7
- Прямых сравнений операции и консервативного лечения нет; в когортных исследованиях функция и возврат к спорту при обоих подходах похожи4
- У атлетов с работой руки над головой результаты операций сильно разнятся: в наблюдательных исследованиях на прежний уровень вернулись от 35 до 100% после переноса сухожилия бицепса и от 54 до 100% после шва губы9
Сроки возврата
Сроки возврата к спорту по данным разных видов спорта:
- После консервативного лечения возврат к спорту в работах, где его сроки сообщали, обычно занимал меньше 6 месяцев8
- После шва верхней губы по обзору 42 исследований в спорт вернулись 77,5%, на прежний уровень — 68,2%, в среднем через 8,2 месяца10
- После тенодеза бицепса возврат к спорту занимал в среднем 5,4 месяца, от 3 до 1111
Сроков возврата в кроссфит после консервативного лечения SLAP в найденных работах нет. Единственные данные по кроссфиту — после операции: у соревнующихся кроссфитеров с SLAP и полным разрывом надостной мышцы (средний возраст 43 года) после шва сухожилия и тенодеза бицепса все 19 к 24 месяцам вернулись к интенсивным тренировкам, а 17 — к соревнованиям3. Это малая группа без сравнения с другими методами.
Срок задаёт не календарь, а плечо. Объективных критериев, когда можно возвращаться после тенодеза, в исследованиях так и не описали11, поэтому решают врач и реабилитолог по боли, подвижности, силе и тому, как плечо держит работу над головой.
Как адаптировать тренировки
Только после осмотра врача и по согласованию с ним или с реабилитологом:
- Вместо рывка и толчкаЛучше: тяги рывковым хватом с пола до колен
- Вместо приседаний со штангой на спинеЛучше: приседания с гантелью или гирей у груди: штанга на спине держит плечо отведённым и развёрнутым наружу под нагрузкой, а это положение нагружает верхнюю губу
- Вместо жима и швунга над головойЛучше: жим гантели лёжа или жим от груди с ограничением по боли
- Вместо стойки на руках и отжиманий в стойкеЛучше: отжимания от пола, планка
- Вместо кипинг-подтягиваний и мышапаЛучше: тяга гантели в наклоне, гребля на тренажёре
- Вместо трастеровЛучше: приседания с гирей у груди и тяги без работы над головой
Профилактика
Данных о профилактике SLAP именно в кроссфите нет. Что разумно делать в зале:
- Не наращивать объём и вес над головой рывком, особенно после перерыва
- Не доводить стойки, жимы и рывки до отказа, когда от усталости разваливается техника
- Работать над подвижностью плеча и грудного отдела позвоночника до того, как поднимать вес над головой
- Укреплять мышцы лопатки и ротаторной манжеты: тяги, разведения, работа на устойчивость плеча
- Говорить тренеру о щелчках и боли в плече, а не терпеть до финального гонга