Что это
Тазобедренный сустав устроен как шар (головка бедра) в чаше (вертлужная впадина). При фемороацетабулярном импинджменте кости устроены так, что при сгибании бедра шейка или головка бедра упирается в край впадины — как дверь, которая цепляет косяк. От этого страдают хрящевая губа и хрящ. Консенсус специалистов называет это именно синдромом: для диагноза нужны подходящие симптомы, положительные клинические тесты и изменения на снимках, одной формы кости недостаточно1.
Как часто в кроссфите
В серии случаев из одной больничной системы травмы таза и паха составили 8,5% от 982 травм, связанных с кроссфитом, а фемороацетабулярный импинджмент оказался среди них самым частым диагнозом — 34%2. Но это одна серия случаев из одной больничной системы: как часто болеют все, кто ходит в зал, она не показывает. В той же серии жалоба именно на переднюю боль в паху чаще была у тех, кому потребовалась операция, медианная длительность жалоб составила несколько месяцев, большинству понадобилась физиотерапия на протяжении нескольких месяцев, а примерно четверти — операция. Всё это посчитано по всем травмам таза и паха вместе, включая грыжи и травмы задней поверхности бедра, а не только по импинджменту2.
Механизм и движения
Какие именно движения в кроссфите вызывают импинджмент, в найденных абстрактах не сказано. Форма костей — основа проблемы, а нагрузка выводит её на сцену. В серии случаев у большинства боль начиналась постепенно, а не после острой травмы, но это посчитано по всем травмам таза и паха вместе, не только по импинджменту2. Вероятные провокаторы — движения с глубоким сгибанием бедра под нагрузкой, то есть добрая половина любимых комплексов:
- Глубокие приседания: фронтальный и классический присед, трастеры, wall balls
- Приём штанги в глубокий присед в рывке и взятии на грудь
- Подсед в нижнюю точку с тазом, «подвернувшимся» под себя
- Прыжки на бокс с глубоким приземлением
- Становая тяга — реже, обычно при старте с низкой позиции таза
- Большие объёмы таких движений без отдыха
Симптомы
- Боль в паху, спереди в области сустава
- Боль при глубоком сгибании бедра: в приседе, при подъёме колена к груди, когда сидишь на низком стуле или пуфе
- Скованность в суставе, ограничение движений
- Щелчки или ощущение «заедания» в бедре
- Симптомы обычно держатся и нарастают постепенно
Когда сразу к врачу
- Лихорадка вместе с болью в бедре или паху, сустав болит при любом движении, общее недомогание — в тот же день в приёмное отделение: так может проявляться инфекция сустава
- Острая сильная боль в бедре после падения или удара, невозможно наступить на ногу — в травмпункт или приёмное отделение
- Боль глубоко в паху, которая нарастает при беге и прыжках, потом появляется при ходьбе или ночью, особенно после резкого роста беговой нагрузки, похудения или на фоне нерегулярных месячных, — так может проявляться стрессовый перелом шейки бедра. Прекратить бег и прыжки и показаться травматологу-ортопеду в ближайшие дни. Если больно уже при ходьбе — ограничить нагрузку на ногу (при необходимости взять костыли) и показаться в тот же или на следующий день
- Бедро «заклинивает»: нога не сгибается или не разгибается — к травматологу-ортопеду, не откладывая
- Боль в бедре не даёт ходить, будит ночью или держится в покое — к травматологу-ортопеду, не откладывая
- Боль в паху вместе с припухлостью или выпячиванием в паху — к хирургу
Первые шаги
- Убрать движения, которые вызывают боль, в первую очередь глубокое сгибание бедра под нагрузкой
- Тренировать то, что не болит: верх тела, корпус, кардио без глубокого сгибания бедра
- Не устраивать бедру ежедневный экзамен «а не прошло ли» самым глубоким приседом с весом
К какому врачу
Импинджмент ведёт травматолог-ортопед, лучше тот, кто много работает с тазобедренным суставом; спортивный врач тоже хороший старт, особенно если важно понять, как совместить лечение с тренировками. Идти стоит, если боль в паху и ограничение движений не проходят после снижения нагрузки или возвращаются, как только снова начинаете приседать: диагноз ставят по симптомам, осмотру и снимкам вместе1. Основную часть лечения обычно ведёт физиотерапевт или врач ЛФК, а если дойдёт до операции — хирург, который делает артроскопию тазобедренного сустава.
Диагностика
Одного снимка мало, одного теста тоже: диагноз ставят, когда сходятся жалобы, клинические тесты и изменения на снимках1.
- Врач расспрашивает, где и при каких движениях болит, проверяет объём движений в суставе и проводит провокационные тесты. Самый изученный — тест FADIR: бедро сгибают, приводят и поворачивают внутрь. Его поддерживают как скрининговый, то есть он лучше помогает заподозрить импинджмент, чем окончательно его подтвердить3
- Начинают с рентгена: по международному консенсусу рентгенологов и ортопедов, снимок таза спереди и специальная боковая проекция бедра — основа первичного обследования, а МРТ по отдельному протоколу считается лучшим методом для оценки импинджмента4. МРТ показывает хрящевую губу и хрящ, которых на рентгене не видно
- Находки на снимке сами по себе ничего не решают: выступ на шейке бедра и повреждения губы часто есть и у людей, у которых ничего не болит5. Так что «у меня cam на МРТ» — повод поговорить с врачом, а не паниковать и не писать прощальный пост
- Ещё одна задача осмотра — исключить другие причины боли в паху: грыжу, проблемы с приводящими мышцами, стрессовый перелом шейки бедра
Насколько это обычно: по систематическому обзору, выступ на шейке бедра (cam) нашли у 37% людей без симптомов, причём у спортсменов он встречается вдвое чаще, а повреждение хрящевой губы на МРТ — у 68,1%5:
Бедро не болит, но на снимке есть…
Выступ на шейке бедра (cam)
Поэтому снимок без симптомов — ещё не диагноз.
Лечение
По консенсусу, подходящие варианты — консервативное лечение, реабилитация, артроскопическая или открытая операция1; выбирает врач вместе с вами.
- Обычно начинают с упражнений под руководством физиотерапевта и изменения нагрузки. По метаанализу, такие программы могут уменьшать боль и улучшать функцию, но качественных рандомизированных исследований пока нет6. Это не «отлежаться», а работа: сила мышц бедра и корпуса, контроль движения, постепенный возврат глубины
- Операцию — чаще артроскопию — обсуждают, если упражнения и изменение нагрузки не помогают. По метаанализу рандомизированных исследований, через 12 месяцев после артроскопии функция сустава была лучше, чем после физиотерапии или промывания сустава, но авторы считают клиническую значимость этой разницы спорной. Онемение после артроскопии встречалось чаще7
- На выбор влияют выраженность симптомов, результат реабилитации, состояние хряща и цели в спорте. Распространённый артроз сустава на момент операции может помешать вернуться в спорт8
Сроки возврата
Сколько займёт лечение без операции, по найденным данным сказать нельзя: всё зависит от того, как быстро уйдёт боль и вернётся безболезненное глубокое сгибание бедра. После артроскопии данные есть. По систематическому обзору 43 исследований, вне спорта после артроскопии проводили в среднем 8 месяцев, а около 80% возвращались на прежний или более высокий уровень9. По другому обзору, 85,4% вернулись в спорт в среднем за 6,6 месяца, но на прежний уровень — 72,6%10.
Данных именно по кроссфиту без операции нет. После артроскопии есть серия, где кроссфитеров посчитали отдельно — редкий случай. В серии случаев 32 прооперированных занимающихся HIIT, большинство из них — кроссфитеры, 28 (88%) вернулись к тренировкам в среднем через 9,8 месяца после операции, и 96% из вернувшихся — на прежнем или более высоком уровне11.
Чаще всего в исследованиях критерием возврата служил просто срок после операции, а проверенных критериев пока нет10. Поэтому ориентир — не дата в календаре, а решение хирурга и реабилитолога по боли, силе и тому, как бедро переносит глубокое сгибание под нагрузкой.
Как адаптировать тренировки
Только после осмотра врача и по согласованию с ним или с реабилитологом:
- Вместо глубокого приседа, трастеров и wall ballsЛучше: присед на бокс на безболезненную глубину
- Вместо рывка и взятия в глубокий приседЛучше: варианты с приёмом в высокую стойку, из виса или с блоков, на безболезненной глубине
- Вместо становой тяги с полаЛучше: тяга с блоков или со стоек на безболезненной высоте
- Вместо прыжков на боксЛучше: шаги на бокс
- Вместо бегаЛучше: велотренажёр с высоко поднятым седлом, лыжный эргометр, ходьба в горку. Гребля — только если захват не вызывает боли в паху, и с укороченной амплитудой: в захвате бедро сгибается глубоко под нагрузкой
- Вместо подтягивания колен к груди (toes to bar и подобного)Лучше: планка, «мёртвый жук», Pallof press. Кор скажет спасибо
После операции возвращение к тренировкам — по плану хирурга.
Профилактика
Форму костей не перекачаешь, поэтому разумные принципы касаются нагрузки:
- Не терпеть боль в паху при глубоком сгибании бедра: ранняя консультация ортопеда лучше, чем месяцы тренировок через боль
- Дозировать объём глубоких сгибаний бедра, особенно после перерыва
- Снижать нагрузку, когда от усталости ломается техника
Данных о профилактике фемороацетабулярного импинджмента именно в кроссфите нет. Принципы для зала:
- Приседать на глубину, где таз не подворачивается и нет боли, — даже если тренер кричит «ниже!»
- Подбирать ширину стойки и разворот стоп в приседе под себя, это может снижать упор в суставе