Что это
Рабдомиолиз — это когда клетки скелетных мышц не выдерживают и разрушаются. Их содержимое, в том числе фермент креатинкиназа и белок миоглобин, выходит в кровь. После очень интенсивной нагрузки такое случается и со здоровыми людьми1. Беда в том, что продукты распада мышц могут повредить почки и сбить баланс солей в крови2.
Это не обычная крепатура, после которой гордо не можешь сесть на унитаз. Болят и разрушаются те же мышцы, но масштаб другой, и по ощущениям одно от другого отличить удаётся не всегда.
Риск повышают обезвоживание, ожирение, некоторые лекарства, наследственные состояния и носительство серповидноклеточной анемии3.
Как часто в кроссфите
Цифры расходятся, да и самих цифр немного:
- В клинике крупного университетского медицинского центра из 523 пациентов с травмами после CrossFit рабдомиолиз нашли у 11 (2,1%). Среди них было 54,5% новичков, чаще всего жаловались на тёмную мочу (90,9%), на втором месте — боль в руке (54,5%). В больнице они провели в среднем около 2,9 дня4.
- В онлайн-опросе 132 атлетов CrossFit ни одного случая рабдомиолиза не назвали5. Но это опрос по желанию, а не обследование, и он вовсе не значит, что риска нет.
- В небольшом исследовании 22 здоровых взрослых сделали «Fran» и «Macho Man». После них креатинин в крови достоверно вырос, а острое повреждение почек по критериям RIFLE в самой лёгкой ступени, «Риск», отметили у 5 из 22 (23%) после «Fran» и у 5 из 13 (38%) после «Macho Man». Авторы видят в этом возможный признак временного скрытого снижения функции почек6.
По обзорам, рабдомиолиз от нагрузки чаще описывают у молодых мужчин. В систематическом обзоре 25 исследований (772 пациента) больше половины пациентов бегали (54,3%), на втором месте — штанга (14,8%). Это состав собранных выборок, а не риск того или иного вида спорта. Авторы считают, что состояние недооценивают1.
Главная опасность — почки. Среди 200 госпитализированных с рабдомиолизом от нагрузки острое повреждение почек развилось у 8,5%. С уровнем креатинкиназы оно связано не было, зато противовоспалительные обезболивающие (НПВС) до больницы пациенты с повреждением почек принимали втрое чаще7:
Почки и обезболивающие при рабдомиолизе
Принимали НПВС до госпитализации
Механизм и движения
Мышцы разрушаются, когда объём или интенсивность резко выше привычных. Проще говоря, когда комплекс оказался сильно больше, чем вы к нему готовы. Что описано в статьях:
- Первые тренировки или возвращение после перерыва: в клинической серии больше половины пациентов были новичками4
- Много повторений одного движения на одни и те же мышцы: подтягивания, отжимания на кольцах, бёрпи или приседания до отказа
- Упражнения, где мышцу нагружают в растяжении, в том числе медленные негативные повторения
- Длительный бег и тяжёлые соревновательные тренировки1
- Тренировка в жару или на фоне инфекции: перегрев и инфекции сами по себе входят в число причин рабдомиолиза2
- Единичные случаи в одной мышце: после «Sissy Test» два пациента пришли с сильной болью и отёком в области лопатки, на МРТ нашли отёк подостной мышцы8
Общие факторы риска — обезвоживание, лекарства, наследственные состояния — перечислены в разделе «Что это».
Симптомы
- Боль в мышцах заметно сильнее обычной крепатуры, отёк и болезненность при надавливании
- Слабость: трудно поднять руку или встать
- Тёмная моча — самая частая жалоба в клинической серии4; бывает цвета чая или колы
- Нормальный цвет мочи рабдомиолиз не исключает: признаки часто неспецифичны2
- Мочи заметно меньше, чем обычно
- Иногда есть только общие признаки: слабость, тошнота, недомогание
Когда сразу к врачу
Сразу вызывайте скорую (103 или 112), если после тренировки:
- Перебои в сердце, сильное сердцебиение, обморок или предобморочное состояние
- Спутанность сознания
- Высокая температура тела после тренировки в жару
- Мочи почти нет
Продукты распада мышц, в том числе калий, могут нарушить баланс солей в крови и работу сердца2.
Обращайтесь в приёмное отделение сегодня же, не откладывая до утра, если после тренировки есть хотя бы один признак:
- Тёмная моча цвета чая или колы
- Сильная боль и отёк в мышцах, которые не похожи на обычную крепатуру
- Заметно меньше мочи, чем обычно
- Выраженная слабость, сильная усталость, тошнота или рвота
- Мышца стала твёрдой и напряжённой, появилось онемение или боль нарастает: это может быть компартмент-синдром — сдавление мышц внутри плотной оболочки, при нём — сразу скорая
Не ждите, что пройдёт само.
Первые шаги
- Остановить тренировку и не «разминать» болящую мышцу
- Сразу обратиться за медицинской помощью, не дожидаясь, пока симптомы пройдут
- При перегреве после тренировки в жару — вызвать скорую и, пока она едет, уйти в прохладное место, снять лишнюю одежду и охлаждать тело водой
- Не принимать противовоспалительные обезболивающие (НПВС: ибупрофен, диклофенак, напроксен и другие): их приём связан с повреждением почек при рабдомиолизе7. Любые обезболивающие — только по решению врача
- Рассказать врачу о тяжёлой нагрузке, о лекарствах и добавках, которые вы принимаете, в том числе обезболивающих, и о том, хватало ли вам жидкости
- Пить побольше и пить таблетки при тёмной моче — не замена врачу
К какому врачу
С подозрением на рабдомиолиз идут не на плановый приём, а в приёмное отделение: там сразу берут анализы и решают, нужна ли госпитализация. В стационаре пациента обычно ведёт терапевт; если страдают почки, подключается нефролог, а при подозрении на компартмент-синдром — хирург.
После выписки нужен врач, который проследит за анализами и спланирует возвращение к нагрузкам: терапевт или врач спортивной медицины. Если рабдомиолиз повторился или был тяжёлым после привычной нагрузки, может понадобиться невролог или генетик: врач решает, стоит ли искать наследственные болезни мышц3, 9.
Диагностика
Диагноз ставят по расспросу, осмотру и анализам10.
- Расспрос: какой была тренировка, насколько она отличалась от привычной, какие лекарства и добавки вы принимаете, не было ли жары или болезни
- Осмотр: отёк и болезненность мышц, сила, признаки сдавления мышц внутри футляра
- Анализ крови на креатинкиназу: обычно диагноз ставят, когда она больше чем в пять раз выше верхней границы нормы11
- Анализ мочи: тест-полоска показывает «кровь», а под микроскопом эритроцитов нет — это тоже подтверждает диагноз; ещё точнее анализ на миоглобин, если его можно быстро сделать10
- Анализы на работу почек и соли крови, в том числе калий: тяжёлый рабдомиолиз может нарушать работу почек, печени и баланс солей2
После лечения врач оценивает риск повтора и решает, нужны ли дополнительные обследования10, 12.
Лечение
Основа — убрать причину и вводить жидкость внутривенно под контролем анализов; объём и скорость подбирает только врач2. У дополнительных препаратов для «защиты почек» сильных доказательств пользы нет, а вопрос о диализе решают индивидуально2.
- Большинство пациентов госпитализируют, но не всех2. В популяционном исследовании большинство пациентов с рабдомиолизом от нагрузки провели в больнице медиану 2 дня и выписались без последствий13
- В тяжёлых случаях может понадобиться диализ или операция12
- Лечиться в стационаре или амбулаторно — отдельный вопрос, его разбирает клиническое руководство9; решает его врач
Сроки возврата
Общепринятых сроков возврата к нагрузке после рабдомиолиза в найденных работах нет: авторы клинического руководства прямо пишут, что доказательных рекомендаций по возвращению не хватает9. Возвращаться к нагрузке можно только с разрешения врача, по результатам анализов и поэтапно, по плану реабилитации9. Ближайший ориентир — игроки в американский футбол из колледжа после вспышки рабдомиолиза: их возвращали по программе из 4 этапов с контролем самочувствия и анализов, и симптомы не повторились14.
Хорошая новость: повторяется рабдомиолиз от нагрузки редко. У военных новобранцев риск повтора составил 0,08% на человека в год15, в популяционном исследовании из 20 случаев повторился один13.
Данных о сроках возврата именно в кроссфит после рабдомиолиза нет. Срок задаёт не календарь и не дата ближайших соревнований, а анализы и самочувствие: когда, можно ли и на каких условиях вернуться, врач решает после оценки риска повтора10.
Как адаптировать тренировки
Только когда врач разрешил вернуться к нагрузкам. Реванш у комплекса подождёт, а пока:
- Вместо подтягиваний с кипом и отжиманий на кольцах до отказаЛучше: немного повторений с запасом, заметно ниже прежнего уровня
- Вместо соревновательных тренировок на времяЛучше: спокойный темп и меньший объём
- Вместо длительного бегаЛучше: ходьба или лёгкое кардио на велотренажёре
- Вместо первой тренировки после перерыва в полную силуЛучше: постепенное наращивание объёма в согласованном с врачом темпе
Профилактика
Общие принципы для любого спорта:
- Начинать с малого объёма и наращивать постепенно, особенно новичкам и после перерыва: первая тренировка — не место для рекордов4
- Не повторять эксцентрические нагрузки (например, много подтягиваний подряд) на нетренированные мышцы
- Пить достаточно и не тренироваться на фоне обезвоживания3
- Сказать тренеру, если вы носитель серповидноклеточной анемии, принимаете лекарства или рабдомиолиз уже бывал
- Не глушить сильную боль в мышцах после тяжёлой тренировки противовоспалительными (НПВС): пациенты с повреждением почек принимали их заметно чаще7
- Если рабдомиолиз повторился или был тяжёлым после привычной нагрузки, обсудить с врачом обследование на наследственные болезни мышц3, 9
- Вовремя идти к врачу при тёмной моче и необычно сильной боли в мышцах
Исследований, которые проверяли бы профилактику рабдомиолиза именно в кроссфите, мы не нашли. Что разумно в зале:
- Не добивать повторения до отказа в одном и том же движении: подтягиваниях, отжиманиях на кольцах, бёрпи, приседаниях