Что это
Это не та травма, которую можно «расходить» к следующей тренировке. Сонные артерии спереди и позвоночные артерии сзади идут по шее и несут кровь к мозгу. Диссекция — это надрыв внутренней оболочки стенки сосуда: кровь затекает в стенку, сосуд сужается или закупоривается, и в нём может образоваться сгусток. Это редкая, но важная причина инсульта у молодых людей1, 2. Без лечения она может закончиться инсультом, поэтому главное здесь — вовремя её распознать и вызвать скорую.
Описана связь диссекции с травмой шеи, в том числе с такой, которая кажется пустяковой, и с резкими движениями шеи; в половине описанных случаев диссекции позвоночной артерии причину установить не удалось3, 4. Среди обстоятельств, с которыми связывают диссекцию позвоночной артерии, — манипуляции на шее у мануального терапевта5. По метаанализу, риск связан с мигренью, соединительнотканными заболеваниями, недавней инфекцией, повышенным давлением и малой травмой, но достоверность данных в основном низкая6. Диссекция артерий шеи в целом встречается редко; по одному несистематическому обзору, смертность при ней около 7%3.
Как часто в кроссфите
Эпидемиологических данных по кроссфиту нет — только описания отдельных случаев. В них диссекция сонной или позвоночной артерии развивалась после интенсивной тренировки7, 8, 5, 1. Авторы подчёркивают: доказать, что виновата именно тренировка, нельзя7. Исходы в этих случаях разные: от почти полного восстановления до тяжёлых неврологических последствий7, 1.
Механизм и движения
Общие причины и факторы риска описаны в разделе «Что это». В описаниях случаев, связанных с тренировками, встречаются такие ситуации:
- Тяжёлые подъёмы над головой9
- Интенсивная тренировка с тяжёлыми весами1
- Бёрпи — в описании случая окклюзии артерии сетчатки на фоне диссекции сонной артерии10
- Начало занятий в кроссфит-буткэмпе5
Какое именно движение или ошибка техники опасны, исследования не показывают: это лишь отдельные случаи.
Симптомы
Симптомы очень разные, и диссекцию легко принять за мигрень или обычную боль в шее4, 1.
- Боль в шее, обычно с одной стороны, сильная, плохо снимается обезболивающими; может отдавать в голову, плечо или руку4
- Головная боль и головокружение1
- Слабость в руке, тошнота и рвота4
- Нарушение речи и перекос лица5, 9
- Шаткость, нарушение координации: рука промахивается мимо цели5
- Нарушение глотания и онемение лица1
- Синдром Горнера: опущенное веко и узкий зрачок с одной стороны7, 1
- Потеря зрения в одном глазу10
- Боль вокруг глаза или в лице с одной стороны, пульсирующий шум в ухе
Когда сразу к врачу
При признаках инсульта — немедленно вызывать скорую: 103 или 112. Не ждать, пока пройдёт, не ехать самостоятельно и не садиться за руль:
- Асимметрия лица, «поплыла» улыбка
- Слабость или онемение в руке или ноге
- Нарушение речи: слова путаются, речь невнятная
- Внезапная сильная головная или шейная боль, особенно после тренировки или травмы шеи
- Двоение в глазах, внезапная потеря зрения, сильное головокружение
- Шаткость, потеря координации, не получается попасть рукой в цель
- Опущенное веко и узкий зрачок с одной стороны
- Трудности с глотанием
Даже если признаки быстро прошли, всё равно нужна скорая: это может быть предвестник инсульта. Кроме того, диссекция может проявиться не сразу, а через дни, и сначала её легко принять за мигрень1. Если боль в шее или голове после нагрузки новая, необычная, с одной стороны, но началась не внезапно и других признаков из списка нет, — в тот же день в приёмное отделение, а не к мануальному терапевту или массажисту. Сомневаетесь, внезапная ли она, — звоните 103 или 112. Если пока ждёте или едете, появился любой признак из списка выше, — сразу 103 или 112.
Первые шаги
Самостоятельного лечения у этого состояния нет, и это тот случай, когда геройствовать нельзя.
- Прекратить тренировку, не пытаться «разойтись» или переждать
- Позвонить 103 или 112 и сказать, что есть боль в шее или голове после нагрузки и подозрение на инсульт
- Запомнить или записать время, когда начались симптомы, и сказать его врачам: от этого зависит, можно ли растворить тромб, — по руководству это делают в первые 4,5 часа2
- Ничего не есть, не пить и не принимать таблетки, в том числе аспирин, пока не осмотрит врач
- Лечь или сесть, не двигать шеей резко, не просить никого «вправить» или помассировать шею
- Рассказать врачам, какая нагрузка и травма шеи были перед симптомами: в описаниях случаев именно подробный расспрос помогал найти причину5, 9
К какому врачу
В остром периоде вопрос «к кому записаться» не стоит: скорая везёт в больницу, где лечат инсульт. Найденную диссекцию дальше ведёт команда врачей разных специальностей: невролог и, если нужно, сосудистый или эндоваскулярный хирург3. Руководство ESO советует в сложных ситуациях выбирать лечение коллегиально2.
После выписки наблюдение обычно продолжает невролог: он назначает контрольные исследования сосудов и решает, когда менять или заканчивать лечение. Если диссекция закончилась инсультом, подключается реабилитационная команда: в одном из описанных случаев пациентка прошла многопрофильную нейрореабилитацию1.
Диагностика
Осмотр при диссекции часто ничего не показывает, поэтому главное в диагностике — визуализация сосудов шеи3.
- Расспрос: когда началась боль, какой была нагрузка, была ли травма или резкое движение шеей. Именно подробный рассказ о тренировке помогал врачам заподозрить диссекцию у молодых и здоровых пациентов5
- Неврологический осмотр: речь, движения, чувствительность, зрачки, координация. Признаки бывают очень разными, а в описаниях случаев данные осмотра неоднородны4
- Визуализация сосудов шеи — КТ-ангиография или МРТ3, 1. На снимках ищут характерные признаки: длинное сужение или закупорку артерии, кровь в её стенке, отслоившийся лоскут внутренней оболочки, двойной просвет, выпячивание стенки11
- МРТ головного мозга показывает, был ли уже инсульт1
- Повторные исследования сосудов в следующие месяцы показывают, восстанавливается ли просвет артерии12
Первый осмотр и даже первые снимки могут выглядеть нормально, поэтому о диссекции стоит помнить при сильной или необычной головной боли после нагрузки1.
Лечение
Цель лечения — не допустить инсульта или его повторения3.
- Если инсульт уже развивается, врачи оценивают, можно ли растворить тромб (для этого и нужно время начала симптомов) или удалить его через сосуд: при закупорке крупной артерии руководство ESO рекомендует механическое удаление тромба2
- Основа лечения — препараты против образования тромбов: одни действуют на тромбоциты, другие на свёртывание крови. По двум рандомизированным исследованиям разницы в пользе и рисках между этими вариантами в остром периоде нет, и руководство разрешает врачу выбрать любой2. Конкретный препарат и длительность определяет только врач
- Эндоваскулярное или хирургическое лечение нужно реже: например, если образовалось выпячивание стенки (ложная аневризма) или тромб3
В исследовании CADISS пациенты получали назначенное лечение 3 месяца, дальше его выбирал лечащий врач; повторный инсульт за год случился у 2,4%13. По обзору, риск повторной ишемии в основном приходится на первые две недели после начала симптомов11.
Сроки возврата
Данных о возврате в спорт после диссекции артерий шеи почти нет. Есть единичное описание: хоккейный вратарь после диссекции сонной артерии вернулся к соревнованиям через 8 недель, когда симптомы прошли, а сужение артерии на снимках уменьшилось14. Это один случай, а не норма — и уж точно не план для всех.
Ориентиром для врача служат повторные снимки. В исследовании 51 пациента просвет артерии полностью восстановился у 47,1%, у 75% из них — в первые 6 месяцев, дальше заживление замедлялось12. В долгосрочном наблюдении (медиана 6,5 года) хороший функциональный исход был у 89,0% пациентов, к работе вернулись 87,6%15.
Данных о возврате в кроссфит или в силовой спорт после диссекции артерий шеи мы не нашли. Срок задаёт не календарь, а состояние артерии и решение невролога или сосудистого хирурга. Безопасные сроки и нагрузки для тренировок в найденных источниках не описаны, поэтому порядок возвращения определяет врач — не тренер и не таблица PR на стене зала.
Как адаптировать тренировки
Только после заключения врача и в согласованном с ним порядке:
- Вместо рывка, толчка и жима над головойЛучше: тренировка без нагрузки над головой и без осевой нагрузки на шею, пока врач не разрешит иное
- Вместо бёрпи и интенсивных комплексовЛучше: ходьба и лёгкие упражнения, которые разрешил врач
- Резких движений шеей и упражнений с упором на шею избегать
- Если врач назначил препараты против свёртывания крови, обсудить с ним упражнения с риском падения и удара: прыжки на тумбу, гимнастику на кольцах и перекладине, тяжёлые подъёмы над головой
Профилактика
Надёжных способов предупредить диссекцию нет.
- Не отмахиваться от новой необычной боли в шее или голове после тренировки, особенно если она сильная, односторонняя и не проходит4, 1
- Знать признаки инсульта и не списывать их на мигрень или «просто тяжёлую тренировку»
- Следить за артериальным давлением: гипертония связана с повышенным риском, хотя достоверность этой связи очень низкая6
- Рассказывать врачу о мигрени и о заболеваниях соединительной ткани: это связанные с диссекцией факторы6
- Избегать резких движений и травм шеи
- Не соглашаться на резкие манипуляции на шее5
Данных о профилактике именно в кроссфите нет. Главное, что можно сделать в зале, — не списывать новую сильную боль в шее или голове после тяжёлого комплекса на усталость и не доделывать WOD через неё.