Что это
Передняя крестообразная связка (ПКС) живёт внутри коленного сустава и соединяет бедренную кость с большеберцовой. Её работа — не давать голени уезжать вперёд и прокручиваться относительно бедра. Рвётся она частично или полностью. После разрыва колено может стать ненадёжным, а сам разрыв связан с повышенным риском артроза в будущем1.
Правое колено спереди, внутренние связки. «Анатомия Грея», 1918, общественное достояние.Открыть в Wikimedia CommonsСхематичная иллюстрация, сгенерирована нейросетью; анатомия упрощенаКак часто в кроссфите
Отдельных исследований о разрывах ПКС в кроссфите и других видах высокоинтенсивного функционального тренинга (HIFT) мы в PubMed не нашли. Есть только цифры по колену в целом: 14% всех травм в HIFT по метаанализу 28 исследований2 и 18% по систематическому обзору 25 работ о кроссфите3. В рейтинге травм колено берёт бронзу — после плеча и спины. Сколько из этого приходится на ПКС, никто не считал, так что остальное в статье — из общей спортивной медицины.
Механизм и движения
По видеоразборам травм в разных видах спорта 45% разрывов ПКС бесконтактные: никто не толкал и не бил, связка справилась сама. Чаще всего она рвётся при приземлении после прыжка и в скоростных движениях4. Правда, разбирали игровые виды спорта и горные лыжи, и 79% травмированных там — мужчины, так что на зал эти данные переносятся лишь приблизительно. Опасное положение при приземлении — на пятку или на всю стопу, колено почти прямое, а таз сильно согнут. Связку рвёт сжатие вдоль оси ноги, свою лепту могут внести сокращение квадрицепса и нагрузка, при которой колено уходит внутрь5. В зале это выглядит так:
- Приземление после прыжка на тумбу или перепрыгивания через неё на прямые ноги или с коленями, которые смотрят друг на друга
- Резкая смена направления и остановка в челночном беге, эстафетах и командных играх на разминке — той самой, «чисто разогреться»
- Колени, «заваливающиеся» внутрь в приседе, выпадах и пистолетах, когда усталость уже победила технику
- Срыв в рывке или толчке, когда штангу ловят в ножницы или в сед с разворотом колена
Симптомы
- Хлопок или щелчок в колене в момент травмы
- Быстрый отёк в первые часы
- Ощущение, что колено «уходит» или подкашивается на повороте и на спуске по лестнице
- Боль и ограничение сгибания и разгибания в первые дни
Когда сразу к врачу
- Колено видимо деформировано, а стопа ниже холодная, бледная или онемела — сразу скорая (103/112): так бывает при вывихе колена с повреждением сосудов и нервов. Ногу не вправлять и не нагружать
С любым из этих признаков — к травматологу-ортопеду, при невозможности наступить на ногу — в травмпункт:
- Был хлопок, а колено опухло в течение нескольких часов
- Колено подкашивается при ходьбе или поворотах
- Не получается наступить на ногу
- Колено заблокировалось и не разгибается до конца — к ортопеду в ближайшие дни: так может проявляться смещённый разрыв мениска, который часто сочетается с разрывом ПКС6
Первые шаги
- Закончить тренировку и не «проверять» колено прыжком или приседом — оно уже всё сказало
- В первые дни щадить ногу, но не лежать пластом, при необходимости взять костыли. Против отёка — приподнятое положение и компрессия. Дозированные упражнения начинают рано, по мере того как уходит боль7: первым делом вернуть полное разгибание колена и включить квадрицепс
- Холод может уменьшить боль, но пользы для заживления не доказано, а авторы PEACE & LOVE считают, что он может ему мешать. Противовоспалительных в первые дни лучше избегать: они могут тормозить заживление7. Обезболивание — по совету врача
К какому врачу
Разрыв ПКС ведёт травматолог-ортопед, в идеале тот, кто специализируется на коленях и спортивной травме: если дойдёт до реконструкции, оперировать будет он или хирург того же профиля. Записаться стоит в ближайшие дни после травмы с хлопком и быстрым отёком, даже если колено вроде отпустило: нестабильность любит объявляться позже, на первом же прыжке. Большую часть пути — и с операцией, и без неё — с вами пройдёт реабилитолог: врач ЛФК или физический терапевт. Решение о возврате к спорту, по международному консенсусу, принимает команда специалистов, а не кто-то один8.
Диагностика
Сначала врач расспросит, как всё случилось: приземление, поворот, хлопок, как быстро опухло колено. Потом осмотр и тесты.
- Тесты на смещение голени вперёд относительно бедра: тест Лахмана, «переднего выдвижного ящика», pivot shift и lever sign. Идеальных среди них нет: по метаанализу чувствительность теста переднего выдвижного ящика — 83%, теста Лахмана — 81%, а pivot shift находит разрыв реже (55%), зато лучше всех его подтверждает: специфичность 94%9. Опухшее колено отвечает на вопросы неохотно, поэтому врач может позвать на повторный осмотр
- МРТ назначают при подозрении на разрыв: она покажет, полный он или частичный, и что ещё пострадало — мениски, хрящ, другие связки. Мениск попадает под раздачу вместе с ПКС часто6
- Рентген — чтобы не пропустить перелом или отрыв костного фрагмента
Лечение
Дорог две: реконструкция связки с реабилитацией или одна реабилитация, а операция — если колено так и останется нестабильным. Выбирают врач и пациент вместе — по результатам обследования, сопутствующим повреждениям, нагрузкам и целям.
- В единственном рандомизированном исследовании из Кокрейновского обзора у молодых активных взрослых самооценка колена через 2 и 5 лет не отличалась между реконструкцией связки с реабилитацией и одной реабилитацией, но половина второй группы (30 из 59) за 5 лет всё же легла на операцию из-за нестабильности колена1
- В более позднем рандомизированном исследовании COMPARE у 167 пациентов ранняя реконструкция через 2 года дала статистически лучшую, но не клинически значимую разницу в оценке колена по сравнению с реабилитацией и операцией по необходимости. В группе реабилитации прооперировались 50%10
- Реабилитация нужна при любом выборе: операция заменяет связку, но сама по себе не возвращает ни силу квадрицепса, ни контроль колена
- Если колено заблокировано смещённым фрагментом мениска, мениск по возможности сшивают6
Сроки возврата
По метаанализу 69 исследований с 7556 участниками после реконструкции к какому-либо спорту вернулись 81%, к прежнему уровню — 65%, к соревновательному — 55%11. У элитных спортсменов к прежнему спорту вернулись 83%, в среднем через 6–13 месяцев после операции12.
Торопиться себе дороже. В когорте из 106 пациентов, занимавшихся спортом с поворотами и прыжками, каждый месяц отсрочки возврата снижал частоту повторных травм колена на 51% — до 9 месяцев после операции, дальше эффект не рос. Среди не прошедших тесты перед возвратом повторную травму получили 38,2%, среди прошедших — 5,6%; важнее всего оказалась симметричная сила квадрицепса13.
Данных о возврате в кроссфит после разрыва ПКС нет, ориентиры по срокам приходится брать из других видов спорта. Срок задаёт не календарь, а колено. Международный консенсус призывает не решать только по времени: возврат идёт поэтапно, по критериям — данным осмотра, функциональным тестам и психологической готовности, с учётом заживления и сопутствующих травм8. Когда пора обратно на тумбу, решает врач с реабилитологом по результатам тестов, а не дата ближайших соревнований.
Как адаптировать тренировки
Только после осмотра врача и по согласованию с ним или с реабилитологом:
- Вместо прыжков на тумбу и бёрпи с прыжкомЛучше: зашагивания на низкую тумбу, велотренажёр без рывков
- Вместо бега, челночного бега и двойных прыжков через скакалкуЛучше: лыжный эргометр, ручной велоэргометр; гребля — когда вернулось сгибание колена и нет отёка
- Вместо олимпийских движений с подседомЛучше: работа из виса или с плинтов без приёма в сед
- Вместо глубоких приседаний и выпадов под весомЛучше: верх тела и кор, изометрия бедра по программе реабилитолога. Руки и пресс наконец получат всё внимание
Профилактика
Специальные тренировочные программы профилактики вдвое снижают риск любого разрыва ПКС у спортсменов, а у женщин риск бесконтактного разрыва — на две трети. Для мужчин данных мало: шесть из восьми обобщённых метаанализов включали только спортсменок14. Разумные принципы по мотивам таких программ:
- Учиться мягко приземляться: на переднюю часть стопы, с согнутыми коленями и бёдрами, колени над стопами
- Следить, чтобы колени не уходили внутрь в приседе и выпадах
- Укреплять ягодицы, заднюю поверхность бедра и корпус
- Снижать нагрузку, когда от усталости ломается техника
- Перед резкими остановками, поворотами и командными играми — полноценная разминка, а не два маха ногой
Программы профилактики проверяли на спортсменах, а не на кроссфитерах, но принципы спокойно переезжают в зал:
- Спускаться с тумбы шагом, а не спрыгивать, особенно в длинных комплексах: секунда на таймере не стоит колена
- Следить, чтобы колени не уходили внутрь и при приёме штанги
- Перед челночным бегом и играми на разминке — полноценная разминка, а не два маха ногой